WS_T 483.17-2016健康档案共享文档规范第17部分：门诊摘要.pdf

ICS _11.020C 07wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 483.17—2016健康档案共享文档规范第17部分：门诊摘要Specification for sharing document of residents health record-Part 17 :Outpatient medical summary2016-12-15 实施2016-07-12 发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布 WS/T 483.17-2016目次前言1 范围2 规范性引用文件3术语和缩略语4文档内容构成５文档头规范5.1文档活动类规范鲁中中迎#中心心#办心心心心迎5.2参与者类规范5.3关联活动类规范6　文档体规范.6.1文档体章节构成6.2主要健康问题章节6.3症状章节量6.4实验室检查章节6.510诊断记录章节··中-导心心电迎心6.6用药章节·6.7手术章节操作136.815其他医学处置章节6.9转诊建议章节…·15健康评估章节176.1018治疗计划章节2健康指导章节206.13费用章节附录A（资料性附录)门诊摘要文档示例 23 WS/T 483.17--2016前言WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：第1部分：个人基本健康信息登记；-第2部分：出生医学证明;第3部分：新生儿家庭访视；-第4部分：儿童健康体检；—第5部分：首次产前随访服务；—第 6 部分:产前随访服务;第7部分：产后访视；第8部分：产后42天健康检查；第9部分：预防接种报告；-第10部分：传染病报告；-第11部分：死亡医学证明；第12部分：高血压患者随访服务；第13部分：2型糖尿病患者随访服务；第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记；第15部分：重性精神疾病患者随访服务；第16部分：成人健康体检，第17部分：门诊摘要；-第18部分：住院摘要；一第19部分：会诊记录；一第20部分：转诊（院）记录。本部分为WS/T483的第17部分。本部分按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本部分起草单位：第四军医大学卫生信息研究所、第四军医大学西京医院、华中科技大学同济医学院本部分主要起草人：杨鹏、徐勇勇、刘丹红、王霞、潘峰、刘雅、何伟、沈丽宁。I WS/T 483.17--2016健康档案共享文档规范第 17部分：门诊摘要1 范围WS/T483的本部分规定了门诊摘要的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于门诊摘要文档的应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注目期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T 2261.1-2003个人基本信息分类与代码　第1部分：人的性别代码GB/T2261.2-2003个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码WS/T 482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。4　文档内容构成文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表 1 门诊摘要文档内容构成表基数文档构成信息模块1..1文档活动类信息患者信息1..11..1创作者信息文档头0..1数据录人者信息1..1文档管理者信息关联活动信息0..*1..1主要健康问题章节1..1症状章节文档体1..1实验室检查章节1..1诊断记录章节1 WS/T 483.17--2016表1 (续)信息模块基数文档构成1..1用药章节手术操作章节1..1其他医学处置章节0..*1..1转诊建议章节文档体健康评估章节1..11..1治疗计划章节1..1健康指导章节费用章节1..15文档头规范文档活动类规范5.1文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表2。表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系对应的数据基数说明与描述元素名称元标识符1..1 realmCode地域代码，CN”代表中国文档注册模型，缺省值；@root一2.16.840.1.113883.1.3”，@extens- typeld1..1ion- POCD_MT0000401..1 templateld文档模板编号OID,其中@ ro0t=00.17门诊记录表编号，其中@ro0t=00而具体的编id1..1DE01.00.008.00号置于id/@extension中用来说明记录文档的类型，其中，@code=HSDC00.02，code@codeSystem=0011.2.4,@codeSystemName卫生1..1信息共享文档编码体系”title1..1文档标题，此处为：门诊摘要1..1effectiveTime文档创建时间 confidentialityCode1..1文档密级代码，其中缺省值：@codeSystem一2.