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证明事项告知承诺书 （申请领取供养亲属抚恤金的供养亲属生活来源证明） 一、基本信息 （一）申请人 姓 名： 联系方式： 证件类型： 证件编号： （二）行政机关 名 称：承德县社会保险事业管理局 联系方式： 二、行政机关告知 （一）证明事项名称 申请领取供养亲属抚恤金的供养亲属生活来源证明 （二）证明用途 申请领取供养亲属抚恤金 （三）设定证明的依据 《工伤保险经办规程》（人社部发〔2012） 11号）第七 十条第三款：申请领取供养亲属抚恤金的，应提供以下资料: （三）依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明。 《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程（暂行）》（冀 人社规（2018） 7号）第五十三条第四款：职工因工死亡或 一至四级工伤职工死亡后有供养亲属的，参保单位应及时到 待遇核定环节办理工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认, 填报《工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表》（表7-2）, 并提供以下资料：（四）依靠工亡职工生前提供主要生活来 源的资料。 依据《人力资源社会保障部关于第二批取消部分规章规 范性文件设定的证明材料的决定》（人社部发[2019] 115号）, 该事项实行告知承诺制。 （四）证明的内容 依靠工亡职工生前提供主要生活来源 （五）告知承诺适用对象 本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代 证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明 材料。 （六）承诺的方式 本证明事项采用书面承诺的方式，申请人愿意做出承诺 的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。 本证明事项必须由申请人做出承诺，不可代为承诺。 （七）承诺的效力 申请人书面承诺已经符合告知的条件要求，并愿意承担 不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据 书面承诺办理相关事项。 （八）不实承诺的责任 证明事项告知承诺失信行为信息纳入信用信息系统，对 执意隐瞒真实情况提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出 如下处理： 将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息 将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相 关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获 得贷款授信、通报批评、公开谴责等多种形式在内的跨部门 联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。 三、申请人承诺 申请人现作出下列承诺： 已经知晓行政机关告知的全部内容； 自身已符合行政机关告知的条件要求，具体是： 愿意承担不实承诺的法律责任； 本人承诺许可后可核查方式包括: 本人愿意配合对上述内容的调查核查，核验。 本告知承诺文书中填写的基本信息真实,准确; 上述承诺是申请人真实的意思表示。 申请人签名： 行政机关：（公章） 日期： 日期： （本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）