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经工集团合格供应商入库申请资料表 入库类别：级别： 申请单位： 负 责 人： 联系电话: 承诺函 致：安徽省经工建设集团有限公司 我单位申请入经工集团合格供应商库，现在此承诺：至申请截止时间为止，近三年 内（申请单位名称）、法定代表人（姓名）不存在任何经检察机关认 定的行贿犯罪行为，与安徽省交通控股集团有限公司范围内职工不存在亲属关系。 如果上述承诺事项与事实不符，我单位愿意承担被取消入库资格等后果。 特此承诺。 申请人：（盖单位印章） 年 月 日 七、其他材料 ，合格供应商入库申请表 供应商名称 供应产品/服务 企业性质 所在城市 注册资本 法定代表人 注册时间 公司网址 通讯地址 公司电话及传真 邮政编码 公司邮箱 被授权联系人及手机号 公司股东及持股比例情况 经营范围 经营范围： 近三年资产、收入情况 （单位：万元） 年度 资产 负债 所有者权益 收入 净利润 雇员情况（截止于上月末） 总人数 有资质人数 管理人员 其他 资质证书 认证体系 注：在本表后应附： 1. （1）企业法人营业执照副本复印件； （2）施工资质证书副本的复印件； （3）安全生产许可证副本的复印件； （4）基本账户开户许可证的复印件； 上述复印件应提供全本（证书封面、封底、空白页除外），应包括申请人名称、申 请人其他相关信息、颁发机构名称、申请人信息变更情况等关键页在内，并逐页加盖 申请人单位章。 （5）申请人在全国企业信用信息公示系统中基础信息（体现股东及出资详细信息） 的网页截图。 2 ?申请人企业简介。 二、近年财务状况 财务状况表 项目或指标 单位 年 年 年 一、注册资本 万元 二、净资产 万元 三、总资产 万元 四、固定资产 万元 五、流动资产 万元 六、流动负债 万元 七、负债合计 万元 八、营业收入 万元 九、净利润 万元 十、现金流量净额 万元 注：L本表后应附近三年财务会计报表，包括资产负债率、现金流量表、利润表 复印件。 2.本表所列数据必须与本表各附件中的数据相一致。 三、管理人员信息 序号 姓名 职称 职务 备注 注：L本表后应附管理人员身份证、职称证、资格证书及社保缴费证明 四、近年完成的类似项目 序号 项目名称 施工类型 合同金额 完工时间 （一）申请人近年完成的类似项目情况表 业绩编号 项目名称 项目所在地 发包人名称 发包人地址 发包人电话 合同价格 开工日期 竣工日期 承担的工作 工程质量 项目经理（或注册 建造师） 技术负责人 监理单位及联系 电话 项目描述 备注 注：1 .每张表只填写一个项目，并标明序号； 2.本表后应附合同协议书复印件，账务往来凭证。 五、获奖情况 序号 获奖项目 奖项名称 获得奖项时间 获奖公示网址 注：本表后应附获奖证书 六、申请人的信誉情况 项目 情况说明 （1）被交通运输部或安徽省交通运输厅取消在安徽 省的投标资格或禁止进入安徽省公路建设市场且处 于有效期内的。 口有 口无 （2）被责令停业，暂扣或吊销执照，或吊销资质证 书。 口有 口无 （3）进入清算程序，或被宣告破产，或其他丧失履 约能力的情形。 口有 口无 （4）在国家企业信用信息公示系统（）中被列入严 重违法失信企业名单。 □有 口无 （5）在“信用中国〃网站（）中被列 入失信被执行人名单。 口有 口无 （6）在近三年内申请人或其法定代表人、拟委任的 项目负责人有行贿犯罪行为。 口有 口无 （7）近5年（20 18年1月1日至今）受到交通运 输部或安徽省交通运输厅通报批评情况。 口有 口无 （8）被人力资源社会保障行政部门列入拖欠农民 工工资〃黑名单〃。 口有 口无 （9）在安徽省交通控股集团有限公司及其全资、控 股子公司不存在放弃中标或放弃履约等不良行为。 □有 口无 （10）在安徽省交通控股集团有限公司范围内职工 不存在亲属关系。 口有 口无 注：1.本表后应附： （1）申请人在全国企业信用信息公示系统中未被列入严重违法失信企业名单的网 页截图复印件； （2）申请人在〃信用中国〃网站中未被列入失信被执行人名单的网页截图复印件； （3）承诺函，承诺函格式见本表后； （4）申请人近5年（20坦年1月1日至今）受到交通运输部或安徽省交通运输 厅通报批评资料（如有）。