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神经内科病例分享王艳蓉 第1页/共16页 个人史： 一般情况： 女，50岁 主诉： 突发双侧下肢无力两天 现病史： 患者于两天前无明显诱因出现双下肢无力，右侧上至无法持物，下肢无法行走，与休息后症状未见缓解。伴有头晕头疼，胸闷恶心，未呕吐。无黑朦及晕厥史，无视物模糊及视物旋转，无耳鸣、脑鸣及听力下降 既往史： 高胆固醇血症1月余，既往无高血压、无糖尿病、心血管病史，无药物过敏史 家族史： 父亲和哥哥均因冠心病去世 吸烟史40年（20支/天），目前正在戒烟；少量饮酒 病例介绍 第2页/共16页 个人史： 既往史： 家族史： 生于山西省，经常居留地宁夏石嘴山市，地方病地区居留史：无，否认疫区居住史。否认职业粉尘。放射性物质接触史。吸烟史：无，饮酒史：无 病例介绍 对青霉素过敏，既往患脊髓炎、视神经炎六年，患有左眼盲。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、冠心病”史，否认“手术、外伤、输血、吸毒”史，否认“食物过敏”，预防接种史不详。 月经史： 13-48岁，经量适中，无痛经史，无经期不规则，已绝经。 婚育史： 已婚，结婚年龄：23岁，配偶健康状况：健康。育有一女，体健 无家族性遗传病史；无传染病家族史。父亲体健，母亲已故，死因不详。其他：无 第3页/共16页 病例介绍 实验室检查： 意识清楚、语言流利，言语清晰，应答切题，查体合作。思维力正常、理解力正常、判断力正常。定向力正常、自知力正常，记忆力正常，计算力正常。右利手，颈软，KERNIG征阴性，Brudzinski征阴性。额纹正常对称、眼裂正常对称，双侧皱眉正常，双侧蹙眉正常，双眼闭合有力，眼球无震颤。粗测视力未见异常，视野无缺损，眼底检查视乳头未见异常，眼底动静脉比例2/3，无出，渗血。双眼睑无下垂，双侧眼球各方向运动自如，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。双侧颞肌对称无萎缩，双侧咀嚼肌对称无萎缩，咬合有力，下颌无偏斜。颜面部触觉左侧较右侧明显、痛觉左侧较右侧明显、冷热觉双侧对称存在，角膜反射正常存在，下颌反射未引出，鼻唇沟正常对称，口角正常对称，鼓腮无漏气，舌前2/3味觉未测。粗测听力正常，Rinne试验：气导大于骨导，Weber试验居中，Schwabach试验未见异常。粗测嗅觉未见异常。悬雍垂居中，无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳，咽反射正常。转颈耸肩有力。伸舌居中，舌肌无萎缩，未见肌束震颤。肌容积正常，躯干及四肢痛温觉正常。躯干肌力正常，双下肢肌力二级，右侧上肢四级，左侧上肢5-级。肌张力正常，双侧肱二头肌肌腱反射（+）双侧肱三头肌肌腱反射（+），双侧桡骨膜反射（+），双侧膝腱反射（+），双侧跟腱反射（+），无髌阵挛，无踝阵挛，未见不自主运动。躯干及四肢音叉震动觉、关节位置觉正常。指鼻试验协调准确，指指试验协调准确，轮替试验协调准确，跟膝胫试验协调准确，Romberg征阴性。腹壁反射正常，肛门反射正常存在。Hoffmann征阴性、Rossolimo征阴性，双侧Babinski征阳性，双侧Chaddock征阳性、双侧Oppenheim征阳性，双侧Gordon征阳性、双侧Babinski征阳性、双侧Pussep征阳性。出汗：正常，皮肤划痕试验：正常，膀胱直肠功能无障碍。 第4页/共16页 诊断： 双下肢无力待查 第5页/共16页 1.此患者现考虑哪方面病变？ 2.还需进行哪方面检查？ 讨论 第6页/共16页 病情发展 2015年-11-14 韩海平副主任医师查房记录 今晨随韩海平副主任医师查房：患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，生命体征平稳，自诉仍有脐水平以下肢体麻木无力。查体：体温38.6度，发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常。平卧位，无病容，呼吸平稳，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜颜色正常，唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，双肺叩诊清音，双肺未闻及干，湿性啰音，双侧无胸模摩擦音，心率78次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统查体：神清、语利、应答切题、查体合作、记忆力正常，颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射敏感，双侧眼球各方向运动自如，无震颤，粗测听力，双耳听力正常，双侧