急性胸痛综合征急性胸痛的诊断与鉴别.pptxVIP

第1页/共51页急性胸痛综合征急性胸痛的诊断与鉴别第2页/共51页诊断与鉴别诊断第3页/共51页第4页/共51页胸痛三联征－－急诊一站式检查第5页/共51页急性胸痛综合征第6页/共51页急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromr）ACS非ST段抬高性ACS 不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死 AMI第7页/共51页AMI临床表现临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，心电异常，一系列特征性心电图演变，生化标志物，包括血清心肌酶和心肌结构蛋白的动态变化。第8页/共51页临床表现诱发因素 约1/2患者能查明诱发因素先兆 半数以上患者有先兆症状，以新发生心绞痛/恶化型心绞痛最突出症状 ⑴疼痛 少数患者疼痛位置不典型或甚至无疼痛。 ⑵全身症状 ⑶心律失常 ⑷低血压和休克 ⑸心力衰竭Killip 心功能分级第9页/共51页危险分层高危 年龄＞70岁 前壁MI／多部位MI 血流动力学不稳定／严重室性心律失常 左、右束支传导阻滞源于AMI 既往有MI病史 合并糖尿病／未控制的高血压第10页/共51页心电图检查⑴特征性改变 病理性Q波 ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置⑵动态性改变⑶梗塞位置和梗塞范围 第11页/共51页第12页/共51页第13页/共51页第14页/共51页心脏标志物测定1、血清酶学检查 CK/CK-MB 4-6h内增高，24h内达高峰，3-4天恢复正常。（谷草转氨酶与乳酸脱氢酶特异性较差，已不推荐应用）2、肌钙蛋白 心肌肌钙蛋白与骨骼肌中的肌钙蛋白在分子结构和免疫学上不同，为心肌所特有，具有很高的特异性。CTnT在AMI3-4h开始升高，2-5天达到峰值，持续10-14天。第15页/共51页第16页/共51页超声心动图选择性冠状动脉造影 第17页/共51页治疗一般治疗 镇静抗焦虑 保持大便通畅 吸氧 建立静脉通道 流质/半流饮食（头几天） 卧床休息至少12-24h，无合并症AMI鼓励早期活动第18页/共51页治疗抗栓治疗 1、抗血小板治疗 阿司匹林 0.1g Qd 起始负荷量160-325mg（非肠溶剂） 氯吡格雷 75mg Qd 起始负荷量300mg 2、抗凝治疗 肝素和低分子肝素（伊诺肝素） 磺胺肝癸钠第19页/共51页治疗抗心肌缺血治疗/降脂治疗 镇静剂 硝酸酯类药物 β受体阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类药物第20页/共51页治疗再灌注治疗 溶栓治疗 尿激酶 链激酶 tPA 直接PCI第21页/共51页治疗合并症治疗 心力衰竭 心源性休克 心律失常第22页/共51页1、康复和出院后治疗2、危险分层3、 左心室功能评估4、心肌存活的评估康第23页/共51页急性胸痛综合征第24页/共51页主动脉夹层分离（aortuc dissection）DeBakey分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型Stanford分型：A型 B型第25页/共51页Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉）第26页/共51页临床表现疼痛 突然发生的疼痛，起病即达高峰。A型在前胸，B型在背部、腹部。高血压 通常因剧痛而使血压增高心血管症状 主动脉关闭不全、心衰等压迫症状第27页/共51页辅助检查心电图 无特异性表现。 病变累及冠状动脉，可出现急性心肌缺血表现。第28页/共51页辅助检查主动脉夹层的DSCT成像第29页/共51页辅助检查超声心动图第30页/共51页辅助检查主动脉造影术第31页/共51页诊断急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑本病。并结合超声心动图、CTA、主动脉造影等检查以诊断。第32页/共51页鉴别诊断主动脉夹层分离须与急性冠脉综合征、肌肉骨骼痛、心包炎、纵膈肿瘤、胸膜炎、胆囊炎、肺栓塞、脑卒中等相鉴别。第33页/共51页治疗（一）紧急治疗 1、缓解疼痛 吗啡类药物 2、控制血压和降低心率 联合应用β受体阻断剂和血管扩张剂，血压控制于100-120mmHg，心率在60-75次/分 3、严重血流动力学不稳定患者应立刻插管通气，给予补充血容量第34页/共51页治疗（二）巩固治疗 手术治疗第35页/共51页急性胸痛综合征第36页/共51页肺栓塞（pulmonary embolism PE）深静脉血栓形成引起肺栓塞 95%栓子来自下肢近端的深静脉血栓非深静脉血栓形成引起肺栓塞 第37页/共51页临床表现症状 胸痛 呼吸困难或气短 咳嗽 晕厥 咯血第38页/共51页临床表现体征 一般体征：发热、呼吸变快、心率增快、发绀等。部分患者伴有肺不张时可有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿啰音。心脏体征有肺动脉第二音亢进及三尖瓣区反流性杂音。 最有意义的体征是反