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儿童常见快速心律失常的药物治疗河北省儿童医院心内科张英谦 01.心律失常概述contents目录02.抗心律失常药物分类03.快速心律失常的治疗 心律失常概述正常心律心脏的激动起源于窦房结（窦性心律）通过心脏传导系统，按一定的频率、顺序及速度使心肌除极 心律失常概述冲动形成异常和冲动传导异常触发活动（后除极） —Tdp —洋地黄中毒导致的室早传导速度异常——减慢或传导阻滞 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 束支传导阻滞传导途径异常——折返 室上速—房室结折返 —房室折返 折返性房扑 束支折返性室速自律细胞自律性改变 —窦速、窦缓、窦停 —交界性逸搏、室性逸搏 —期前收缩（房、交界）非自律细胞有了自律性—加速性自主心律 抗心律失常药物分类 心肌细胞、动作电位与心电图 抗心律失常药物分类 I类 钠通道阻滞剂(膜稳定剂)II类 β肾上腺素能 受体阻断剂 III类 延长动作电位 时程(APD)IV类 钙通道阻滞剂 Ia类 奎尼丁、丙吡胺Ib类 利多卡因、美西律Ic类 普罗帕酮、莫雷西嗪、 氟卡尼美托洛尔普萘洛尔艾司洛尔胺碘酮索他洛尔维拉帕米地尔硫卓William分类 0类 HCN通道阻滞剂超级化激活的环腺苷酸门控通道伊伐步雷定I类电压门控离子通道阻断剂Ia 中度的钠通道阻滞作用奎尼丁Ib 轻度的钠通道阻滞作用利多卡因、美西律Ic 明显的钠通道阻滞作用普罗帕酮Id 降低晚钠电流雷诺嗪II类自主神经抑制剂和激动剂IIa 非选择性β受体阻滞剂 选择性β1受体阻滞剂卡维地洛、普萘洛尔比索洛尔、美托洛尔、艾司洛尔IIb 非选择性β受体激动剂异丙肾上腺素IIc 毒蕈碱型M2受体抑制剂阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱IId 毒蕈碱型M2受体激动剂毛果芸香碱、乙酰甲胆碱、地高辛IIe 腺苷A1受体激动剂腺苷、ATPIII类钾离子通道阻滞剂与开放剂IIIa 电压门控K+通道阻断剂非选择性K+通道阻滞剂：胺碘酮、决奈达隆KV11.1/HERG介导的Ikr 阻滞剂：索他洛尔、伊布利特IIIb ATP依赖的K+通道开放剂尼可地尔、吡那地尔（心绞痛和高血压）IIIc 递质依赖的K+通道阻滞剂未上市IV类 钙离子触控调节剂IVa 膜表面Ca2+通道阻滞剂维拉帕米IVb 细胞内Ca2+通道阻滞剂普罗帕酮IVc、IVd、IVe无药物上市 V类机械敏感性通道阻滞剂未上市VI类缝隙连接通道阻滞剂未上市VII类上游靶向调节剂血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，依那普利，地拉普利等血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦，坎地沙坦等ω-3脂肪酸ω-3脂肪酸，二十碳五烯酸，二十二碳六烯酸，二十二碳五烯酸他汀类阿伐他汀 窦性心动过速阵发性室上性心动过速房速、房扑、房颤室性心动过速常见快速心律失常 有无血流动力学障碍 ——意识不清 ——低血压、休克 ——心肌缺血症状急性心衰是否有器质性心脏病急性快速性心律失常-评估 有无诱发因素 ——电解质紊乱？ ——酸碱失衡？ ——医源性因素？急性快速性心律失常 窦性心动过速 生理性或疾病条件下--造成交感神经兴奋性增加 ——发热 ——休克 ——心衰 ——甲亢病理性窦性心动过速 ——体位性直立性心动过速综合征（POTS） ——不恰当的窦性心动过速（IST） ——窦房结折返性心动过速（SNRT）窦性心动过速-病因 阵发性室上性心动过速 阵发性室上速心电图特点突发突止心室率230次/分（婴幼儿） 180次/分（儿童）QRS波群多正常正常P波消失，可见逆行P’波解剖基础AVNRT 房室结折返性心动过速AVRT 房室折返性心动过速 阵发性室上速 阵发性室上速---物理转复传统Valsalva动作：令病人行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态。成功率在5%-20%改良后的Valsalva动作：患者取半卧位（45°），向一次性10ml注射器吹气，使注射器活塞发生移动，而后立即上半身平躺（0°）同时抬高下肢（45°）持续15s，之后恢复半卧位（45°）姿势维持45s诱导恶心法：咽部刺激法冰水敷面法、潜水反射法颈动脉窦刺激法、压迫眼球法 阵发性室上速---药物选择药物起始剂量推注速度无效间隔最大剂量注意事项ATP0.2-0.3mg/kg快1-2分钟1mg/kg不能预防发作普罗帕酮1-1.5mg/kg10分钟内，先快后慢20-30分钟5mg/kg/d心衰慎用胺碘酮负荷量：5mg/kg*次；维持量：5-10ug/kg*分心衰可用，非一线药物，甲功异常慎用维拉帕米0.1-0.3mg