C晚孕期出血的课件资料.pptxVIP

C晚孕期出血的课件资料第1页/共37页第2页/共37页目标明确在孕晚期发生阴道出血主要原因能系统地描述确定阴道出血原因的方法根据诊断确定特异性的治疗方案第3页/共37页导致孕晚期出血的原因前置胎盘胎盘早剥前置血管破裂子宫瘢痕破裂以上有生命威胁宫颈息肉见红宫颈炎或宫颈外翻阴道损伤宫颈癌第4页/共37页前置胎盘边缘性完全性低置第5页/共37页前置胎盘的发生率孕晚期的发生率为1/200次妊娠第16～20周超声检查有50％可见有低置胎盘。90%的30周以后行超声检查表现正常。常规超声筛查并没有益处第6页/共37页前置胎盘的危险因素剖宫产史子宫器械操作史多产高龄吸烟多胎妊娠第7页/共37页前置胎盘所产生的问题孕妇出血手术分娩的合并症输血胎盘粘连、植入、穿透早产第8页/共37页病史……前置胎盘无痛性的出血孕中期或晚期通常是在性交后可能会有早产宫缩警戒性出血－中央性前置胎盘第9页/共37页体格检查……前置胎盘生命体征评估宫底高度宫底胎位估计胎儿体重（四段触诊法）胎心音存在轻柔的窥具检查若非知道胎盘的位置，不可行阴道指诊第10页/共37页实验室检查……前置胎盘血球压积或全血细胞计数血型和Rh因子凝血功能等待结果时……叩击管壁行血清凝集试验第11页/共37页超声……前置胎盘能确诊膀胱完全充盈可能会形成前置胎盘的假象先露部分可能遮盖住后壁的前置胎盘经阴道超声可确定胎盘的边缘和宫颈内口第12页/共37页治疗……前置胎盘无活跃出血期待治疗禁性生活及指诊孕晚期出血评估总体状态，循环稳定性如果为Rh阴性，给予全量的Rh免疫球蛋白如果早产，考虑产妇转诊可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂、羊膜穿刺术第13页/共37页两手准备下的检查仅适用于边缘性前置胎盘头先露时触诊胎盘边缘和胎头，需作好即刻行手术准备发生以下的情况，考虑阻滞麻醉下剖宫产分娩完全性前置胎头未衔接胎心率曲线不可靠大量的或持续的出血胎儿成熟第14页/共37页胎盘早剥的流行病学妊娠的1～2％高危因素妊娠高血压疾病吸烟或药物滥用（如可卡因）创伤子宫的高张力胎盘剥离的病史无法解释的MSAFP（母亲血清αFP）升高胎盘功能不足孕妇有血栓形成倾向/代谢异常第15页/共37页胎盘早剥胎盘从子宫壁上分离下来部分或完全“边缘窦分离”或“边缘窦破裂”出血，但是并没有异常的植入或剥离发生第16页/共37页胎盘早剥和创伤可在腹部钝伤后发生，在没有直接创伤的情况下发生快速的减速并发症包括早产、生长受限、死产在创伤后对胎儿评估增加胎心率监测的使用可减少死亡率第17页/共37页胎盘早剥的出血外出血血性羊水胎盘后的血块20%是隐性的“子宫胎盘卒中”或卒中“Couvelaire”状态是否有消耗性凝血病第18页/共37页病史……胎盘早剥疼痛＝典型症状从轻度的痉挛性疼痛到重度的疼痛后背痛：考虑后壁的剥离出血可能并不反应出失血量需与出血量略多的见红相鉴别创伤其它危险因素（譬如：高血压）胎膜破裂第19页/共37页体格检查……胎盘早剥循环不稳定的状态轻度的心动过速常见休克的症状和体征说明失血量大于30%孕妇的腹部检查宫底高度四段触诊法：估计胎儿体重、胎方位触痛位置强直性收缩第20页/共37页超声……胎盘早剥早剥是一临床诊断！胎盘的位置和表现胎盘后方的透亮回声区胎盘异常的增厚胎盘边缘的圆形“撕裂”胎方位估计胎儿体重 第21页/共37页实验室检查……胎盘早剥全血细胞计数血型和Rh因子凝血功能检测＋“凝集试验”Kleihauer-Betke法不具有诊断意义，但是可决定Rh免疫球蛋白的用量如果有必要，行先兆子痫的实验室检查考虑行尿液药物筛查第22页/共37页Sher氏分类……胎盘早剥I度：轻度，通常是在分娩时发现有胎盘后的血块才确诊Ⅱ度：紧张、压痛的腹部，胎儿存活Ⅲ度：胎儿死亡Ⅲ a：没有凝血功能障碍（2/3）Ⅲ b：有凝血功能障碍（1/3）第23页/共37页治疗……Ⅱ度的胎盘早剥评估胎儿和母体的稳定程度羊膜穿刺术宫腔内压力导管监测升高的子宫张力快速手术分娩或阴道分娩维持尿量在30ml/hr以上，血球压积30%作好新生儿复苏的准备第24页/共37页治疗…… Ⅲ度胎盘早剥评估孕妇的血液动力学状态和凝血状态大量液体和血制品的灌注最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血第25页/共37页胎盘早剥导致的凝血功能障碍1/3发生在Ⅲ度胎盘早剥时如果胎儿存活，通常并不常见病因：消耗性、DIC补充血小板和FFP如果严重，给予因子Ⅷ第26页/共37页子宫破裂的流行病学隐性的裂开 vs 有症状的破裂所有的发生率为0.03～0.08％子宫有疤痕者为0.3～1.7％既往剖宫产切口是发生疤痕破裂最常见的原因其它原因：既往刮宫或子宫穿孔史、催产素使用不当、创伤第27页/共37页子宫破裂的危险因素肌腺症胎儿异常子宫张力过高胎盘难以取出胎盘植入或穿透子宫手术史先天性子宫发育异常子宫过度膨