跌倒、坠床的PDCA总结.docxVIP

跌倒、坠床应急预案与处理流程图 2016 年跌倒/坠床不良事件 PDCA 中国医院协会《2007 年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院 2016 年 1-8 月份跌倒/坠床事件做出分析。 一、 现状分析 2016 年 1-8 月份，发生例数如图所示： 2016 年 1-7 月份，科室跌倒坠床率为零，8 月份直线上升到 4 例，引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。 二、 原因分析 1、 护士长通过组织护士参加针对跌倒 /坠床不良事件的专题 页脚内容1 跌倒、坠床应急预案与处理流程图 会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件发生的原因。2、 鱼骨图分析 3、 原因总结 通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在很多问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒 /坠床事件发生的源头。 三、 制定计划 1、 床尾悬挂防跌倒牌 2、 对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教 页脚内容2 PAGE PAGE 3 页脚内容 跌倒、坠床应急预案与处理流程图 单。 3、 防范措施要到位，如教会病人如何正确使用床栏、做到 3 个 30s，呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。 4、 护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。 5、 护士要加强巡视，特别是中午和夜间等薄弱环节。四、 实施阶段 1、2016 年 9 月，科室晨会对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程进行分享，并不定期进行考核。 2、2016 年 8 月，试用新不良事件上报表，对跌倒/坠床事件进行详细上报，提到护士为患者的服务能力，并进行效果评价。 3、对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒/坠床事件的发生。 4、护士长对科室护士加强跌倒/坠床患者的宣教告知，对每一位入院患者加强宣教，并做好巡视，及时检查被宣教者接受程度，确保患者安全。 五、检查 从实施计划后 8 月到 10 月跌倒/坠床发生例数如图： 跌倒、坠床应急预案与处理流程图 201 6年8- 10月跌倒／坠床不良事件例 0987 6 0987 6543 210 3l2 3 l — 系列l 六、 处理 到 2016 年 10 月份，护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此 PDCA 模式深入落实继续推进并持续改进。