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致黑龙江中铁建设监理有限公司（项目监理机构）:下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。
致黑龙江中铁建设监理有限公司（项目监理机构）:
下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。
附件:1.出厂质量保证书（产品合格证）；
出厂检验报告；
自检试验报告。施工单位（章）: 项目负责人:
技术负责人: 日期:年月日
检查结果
合格
合格
合格
使用日期
监理检验意见审查结论:
专业监理工程师:
日期:年月日
工程项目名称:滨洲线 K413 地道桥工程项目经理部施工合同段:II 标段编号：
名称
河砂
水泥
块石
规格及型号
中砂
P.042.5
/
本批数量
400m3
200t
/
供货单位
扎兰屯市富华沙场
扎兰屯市龙北
扎兰屯市福鑫采石
水泥有限公司
场
到达时间
合格证
Xk08-001-01135
来源或产地
扎兰屯
扎兰屯
扎兰屯
使用工点及部位
K413 地道桥一、二阶
K413 地道桥一、
K413 地道桥一、二阶
挡墙
二阶挡墙
挡墙
自 取样地点及日期
施工现场，
施工现场，
施工现场，
检
2017.10.6
2017.10.6
2017.10.6
情 检查人及检查日
况 期
韩文杰 2017.10.6
韩文杰
2017.10.6
韩文杰 2017.10.6
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