病毒性心肌炎新进展.pptxVIP

儿童病毒性心肌炎发病机制及诊断新进展第一页，共二十八页。概念 病毒性心肌炎（viral myocarditis）是由于病毒侵犯心肌所致。以心肌炎性病变为主要临床表现，有的可伴有心包或心内膜炎性改变。本病的临床表现轻重不一，预后大多良好，但少数可发生心力衰竭，心源性休克，甚至猝死。近年来, VMC 发病率在儿童和青少年中逐年上升。肠道病毒和腺病毒 柯萨奇病毒 B 组（ coxsackie virus B ）第二页，共二十八页。发病机制病毒的感染和复制直接导致的心肌损伤免疫反应 NO的作用能量代谢机制第三页，共二十八页。 病毒的感染和复制直接导致的心肌损伤病毒与心肌细胞表面受体结合引发炎症反应抑制心肌细胞核酸及蛋白质合成病毒在细胞内大量增殖后直接裂解心肌细胞第四页，共二十八页。病毒的感染和复制直接导致的心肌损伤Toll 样受体 Toll-like receptor TLR 识别病原微生物及细胞壁产物的跨膜蛋白 能够识别病毒或病毒损伤后的心肌细胞成分柯萨奇－腺病毒受体coxsackie-adenovirus receptor CAR CVB 和腺病毒（adenovirus， ADV）的共同受体 是CVB所有 6 个血清型感染心肌细胞的主要受体 CAR在幼年大鼠心脏中表达很丰富，而且分布于整个肌细胞表面第五页，共二十八页。病毒的感染和复制直接导致的心肌损伤衰变促进因子（decay accelerated factor， DAF ） 是靶细胞膜上具有黏附功能的分子， DAF 作为 CAR 的复合受体， 大大增加 CVB感染效率， 但 DAF 单独不能导致 CVB 感染CAR基因的多态性研究发现 CAR基因启动子区域－968 位点存在G ／ A 置换现象 yinqil心肌对 CVB 易感性de不同 维生素 D 受体基因 BsmI 位点多态性 可能是小儿 VMC 的易感基因第六页，共二十八页。免疫学机制 细胞及体液免疫 自然杀伤细胞（NK） 活性降低 T 淋巴细胞的溶细胞作用 Th1 ／ Th2 平衡失调。 相关细胞因子参与的免疫反应如INF-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-4、IL-18、TGF-β1、NF-κB、NGF、MIF、IGF-1 等。自身免疫 抗 心 肌 肌 球 蛋 白 抗 体 ( anticardiac myosin antibody，AcMA) 抗线粒体抗体( anti- mitochondrialantibody， AMA) 抗特异型抗体( anti- Idiotype) 抗 ADP /ATP 载体抗体( antibodies to the ADP /ATP carrier) 第七页，共二十八页。NO 的作用一氧化氮合酶活性的增高， 心肌细胞及血浆 NO 的增加， 对心肌具有负性肌力作用 ，通过刺激可溶性鸟苷酸环化酶而增加环化鸟嘌呤核苷酸， 对线粒体呼吸作用中的 Fe- S- containing enzymes 有抑制作用NO 也能通过 S 亚硝基化半胱氨酸活化位点抑制 CVB2 水解酶 A引起的肌萎缩蛋白的水解， 从而对心肌炎发展为扩张性心肌病有一定的抑制作用NO 在炎症反应中起到重要作用第八页，共二十八页。能量代谢机制当机体感染病毒或细菌时, 中性粒细胞在吞噬微生物时耗量增加, 产生大量超氧阴离子自由基。心肌缺血、缺氧时, 能量代谢障碍, 腺苷三磷酸降解为次黄嘌呤, 并在组织中堆积, 产生氧自由基。另外, 免疫反应过程中产生的抗体复合物、补体等可促进吞噬细胞产生超氧阴离自由基 因此可能导致细胞内活性氧增多, 引起心肌细胞核酸断裂、多糖聚解、不饱和脂肪酸过氧化而损伤心肌。第九页，共二十八页。辅助检查ECG改变 ECG检查是筛查、 协助诊断 VMC的重要依据之一。 ECG的改变主要表现为 ST -T改变, Q- T间期延长, 各种心律失常,其中窦性心动过速、 期前收缩、 房室传导阻滞及束支传导阻滞多见, 且以上改变常 2种以上同时存在 严重时心肌细胞变性坏死, 可出现梗死样 ECG改变, 心力衰竭时还可出现心室肥大样 ECG改变。第十页，共二十八页。常规 12导联 ECG 患者是在静态下接受测试, 干扰小, 所以波形稳定、 清晰, 不仅能确定心脏电活动是否异常, 而且能判断发病部位。 常规 ECG记录时间偏短, 所获得的信息仅能显示当时状态下安静时的心变化, 对一些发作时间短暂的症状,有时是严重的心律失常或 ST -T改变不能显示, 对受检者在身体处于运动状态下出现的 ECG变化无法记录, 故易造成漏诊。 此外, ECG敏感性为 47%左右, 其特异性仍不清楚。 第十一页，共二十八页。24 h动态心电图(DCG) DCG一次检测能获得 10万 ~ 14万个以上的心动周期信息, 弥补了常规 ECG的