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高血糖ACS患者不能忽视的问题会计学高血糖和心血管疾病第1页/共32页65%死因为心血管疾病卒中风险2~4倍2型糖尿病﹠心血管疾病并发症冠心病死亡2~4倍心力衰竭2~5倍＜＞＞＞＞高血糖是ACS患者常见的并存情况第2页/共32页50％以上确诊ACS的患者入院时伴血糖升高 Cooperative Cardiovascular Project (CCP), ≥65yrMikhail Kosiborod, Circulation 2005;111;3078-3086第3页/共32页高血糖：ACS患者预后不良的重要因素入院高血糖：ACS患者预后不良的预测因素第4页/共32页Cooperative Cardiovascular Project，n=141,680 AMI入院死亡率%30天死亡率 13%~77%1年死亡率 7%~46%≤110＜140＜170＜240＞240 血糖值 （mg/dl）入院高血糖：ACS患者预后不良的预测因素第5页/共32页META分析：15项研究 入院血糖和住院死亡率关系 ＞≥≥≥＞＞≥非糖尿病者升高了290%合并标准差：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 血糖 mmol/L ≥10≥10≥11≥10糖尿病者升高了70%合并标准差：1.7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11住院期间高血糖:ACS患者死亡的危险因素第6页/共32页住院期间最低血糖和2年死亡率关系 n=713～6.6 mmol/L6.7 mmol/L倍Svensson AM, Eur Heart J. 2005住院期间血糖均值和死亡率第7页/共32页非糖尿病患者所有患者糖尿病患者非糖尿病患者所有患者糖尿病患者死亡率校正后OR值Kosiborod M,Circulation,2008＜70 ≥300mg/dl高血糖对既往未确诊糖尿病者的不良事件预测价值更大 第8页/共32页未确诊糖尿病的高血糖患者（尤其是严重高血糖） =入院前一直未得到适当诊治的糖尿病患者 =高危组？未确诊糖尿病+急性心梗+血糖明显升高 =很少得到胰岛素治疗？ 未确诊糖尿病患者+相同程度血糖升高 =更严重的病情？第9页/共32页高血糖对缺血心肌的不利影响一. 高血糖对缺血心肌的直接影响第10页/共32页严重高血糖导致心肌侧枝循环减少，梗死面积增加消除缺血预适应作用，促进凋亡二. 高血糖导致微血管功能异常第11页/共32页高血糖导致内皮功能失调高血糖降低AMI心肌自发性再灌注高血糖增加再灌注成功后的无复流几率入院高血糖与梗死相关血管闭塞风险TIMI血流0~1级患者比例%CLARITY-TIMI 28 subanalysis n=3101 ＜81 81~99 100~125 126~149 150~199血糖值 （mg/dl）Pinto DS, AM J Cardiol，2008三. 高血糖导致促栓状态第12页/共32页组织纤溶活性降低，纤维蛋白激活抑制因子水平增高血小板聚集增加，TXA2和VW因子活性增加纤维蛋白A、血栓前片段和Ⅶ因子水平增加高血糖对血小板的影响四. 高血糖导致血管炎症第13页/共32页高血糖和多种炎性标记物升高相关：C反应蛋白、白介素、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白、NF-?B等等新发现高血糖新发现高血糖糖尿病糖尿病血糖正常血糖正常高血糖AMI患者炎性标记物升高 五. 高血糖对缺血心肌的其他影响第14页/共32页高血糖导致氧化应激，加重组织损伤高血糖增加游离脂肪酸浓度，加重胰岛素抵抗，降低心肌糖利用，导致心肌氧耗增加、加剧缺血高血糖导致免疫反应受损应激激素和肽类（ 血糖/ 胰岛素）免疫紊乱游离脂肪酸酮体乳酸活性氧血小板聚集tPA活性转录因子感染扩散继发性介质 细胞损伤/凋亡炎症组织损伤组织/创伤修复能力下降酸中毒梗死/缺血高血糖对缺血心肌的不利影响第15页/共32页代谢应激反应纤溶酶原激活物抑制住院时间延长伤残死亡第16页/共32页高血糖ACS患者—— 血糖控制一. 住院期间血糖控制与ACS患者预后 第17页/共32页DIGAMI 研究 (糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗)(Diabetes mellitus, Insulin Glucose infusion in Acute Myocardial Infarction)620例糖尿病+AMI患者随机分成２组： 强化治疗组 胰岛素静脉输注 每日多次胰岛素皮下注射 对照组 常规降糖处理治疗2