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病例模板 xx医院xx科 病 史 简 介 崔× × ，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米 住院时间： 主诉： 腹痛半月，加重3天。 半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。 既往史： 有“宫外孕”手术史。 以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（ 2009.03.03 ） 主诉：为患者感受最重要的痛苦或最明显的症状和(或)体征，也是本次就诊的主要原因及其持续时间。 绞痛：反腐剧烈疼痛及缓解交替出现。 恶心：指上腹部一种特殊不适的主观感觉。 腹水：是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水出现时常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、状如蛙腹，甚至促进脐疝等腹疝等形成。大量腹水抬高横膈或使其运动受限，出现呼吸困难和心悸。 病 史 简 介 3月9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约2500ml，小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。 术后持续高热39.5～40°C ，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，SP02下降至 80%，血压下降至70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。 化验示低氧血症，Lac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721，PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l；ALB 22g/L；WBC 1.44×109/L, PLT 19×109/L, NEUT% 70.1%。 2009.03.11 3pm 转入ICU 腹膜炎：是发生于腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性损伤等因素引起。按发病机制分为原发性与继发性两类；按病因分为细菌性与非细菌性两类；按临床过程可将其分为急性、亚急性和慢性三类；按累及范围分为弥漫性与局限性两类；各类型间可以转化。急性腹膜炎多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症。 腹膜：是贴附于腹、盆壁内面、膈下面和腹盆脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，可分为脏、壁两层，具有分泌、吸收、防御、修复、保护和支持作用。 体征：是指医生或他人客观检查到的改变。 腹水：是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水出现时常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、状如蛙腹，甚至促进脐疝等腹疝等形成。大量腹水抬高横膈或使其运动受限，出现呼吸困难和心悸。 诊 断 1. 肠梗阻穿孔坏死肠切除术后 2. 脓毒性休克 3. DIC 4. ARDS 5. 多器官功能障碍 肠梗阻：肠内容物不能正常运行，不能顺利地通过肠道称为肠梗阻。 休克：是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致的有效循环血容量锐减，组织灌注不足引起的微循环障碍，细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。 ARDS：是指病人原心肺功能正常，由于肺内、外致病因素（如严重感染、休克、创伤、大手术、DIC）而引起肺微血管和肺泡上皮损伤为主的肺部炎症综合症。 功能障碍：指身体、心里不能发挥正常的功能。分为器官水平的病损、个体水平的残疾、社会水平的残障。 病情特点及抢救措施（一） 病情危重，生命体征极不平稳： ＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍 早期生命支持治疗： ＊积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用 ＊机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合 ＊持续高容量血液滤过治疗 体征：是指医生或他人客观检查到的改变。 生命体征：是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标 休克：是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致的有效循环血容量锐减，组织灌注不足引起的微循环障碍，细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。 呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。 营养风险筛查（NRS 2002） A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。 – BMI20.5kg/m2? – 患者过去3个月体重下降吗？ – 患者过去1周内有摄食减少吗？ – 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。 本患者进入步骤B。 在入ICU时为患者进行营养风险筛查 营养受损状况 疾病严重程度评分 目前评分 营养状态（请勾出） 评分 患者营养需要（请勾出） 没有（0分） 正常营养状态 没有（0分） 正常营养需要量 轻度（1分） ? 3个月体重丢失5% ? 在之前的一周中摄入量为正常的50%—75% 轻度（1分） ? 臀部骨折 ? 慢性疾病伴随着急性的并发症 ? 肝硬化 ? COPD ? 长期血透 ? 糖尿病 ? 肿瘤 中度（2分） ? 2个月体重丢失5% ? BMI18.5-20.5及一般状况差 ? 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50% 中度（2分） 大的腹部手术