胃十二指肠疾病 课件.pptVIP

鉴别诊断 食管胃底静脉曲张出血 急性胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血 * . 3．治疗： 1）补充血容量 2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施他林或善德定） 3）急诊纤维胃镜止血 4）手术： 手术适应症：出血多伴有休克；6-8小时内输血600-800ml，症状无改善；近期反复出血；内科治疗无效；年龄大于60岁，伴有动脉硬化的；伴有幽门梗阻或急性穿孔；病史长，溃疡位于球后或胃小弯，伴有较多瘢痕。 方式：①出血部位缝扎 ②胃大部份切除胃肠吻合术 * . 是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症 1．临床表现 （1）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服 （2）营养不良、失水、贫血、消瘦 （3）上腹可闻振水音 2．诊断： （1）病史及临床表现 （2）胃镜 * . 鉴别诊断： 幽门痉挛和水肿 胃癌所致幽门梗阻 十二指肠球部一下的梗阻病变 3．治疗：手术治疗 1．术前上胃管加强支持疗法纠正贫血 2．术前温高渗盐水洗胃 3．手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜 * . （一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病 1．切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少 2．切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。 3．胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。 4．切除了溃疡好发部位及溃疡 * . （二）手术要点： 1．胃切除范围一定够大（不少于胃的60%） 2．溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉 3．近端空肠（输入袢）一定要短倾倒综合症 4、注意输入攀与输出攀与吻合口的关系，防止交叉 5、吻合口两横指（3-4cm），过小胃排空障碍，过大 * . 1、? 胃大部切除胃肠吻合术（1881年） ①Billroth Ⅰ式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。 * . 缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。 ②Billroth Ⅱ式手术（1885年） 优点：适应症较广，任何情况下均可以作 缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较Billroth Ⅰ式多。 * . 各种常见的BillrothⅡ式吻方法。 A、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯 B、波尼亚氏（Polya）：结肠后胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯 C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯 D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯 P491图37-9 * . * . 2、? 迷走神经切断术 消除胃液的神经性和体液性胃酸分泌 （1）迷走神经干切断术 （2）选择性迷走神经切断术 （3）高选择性迷走神经切断求 （4）保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术 * . 术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃吻合口破裂或瘘 术后呕吐 残胃蠕动无力或胃排空延迟 术后梗阻 晚期: 倾倒综合症:早期、晚期 碱性返流性胃炎、吻合口溃疡 营养并发症、残胃癌 * . 术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。 术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致 呕血、黑便、严重者出血性休克 出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。 胃镜或血管造影明确诊断。 禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。 * . 毕罗Ⅱ式最严重的并发症，死亡率约10～15％。 原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。 表现:术后3～6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。 预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。 处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。 * . 术后5～7天 由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。 早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。 晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持。 若经久不愈者，须再次胃切除术。 * . 原因: 胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能； 输出段麻痹，功能紊乱； 与变态反应有关。 表现: 术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。 处理: 禁食、胃肠减压、肠外营养， 胃动力药:吗丁林、灭吐灵。 * . 吻合口梗阻 表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。 原因: