妇产科护理课件-妇科病史采集及检查.pptVIP

第十一章　　妇科病史采集及检查 第一节　妇科病史采集 第二节　身体评估 第三节　妇科常用特殊检查 学习目标 1. 掌握妇科检查的方法、步骤、注意事项和护理配合。 2. 熟悉妇产科常用特殊检查的方法及目的。 3. 了解妇科病史的特点。 对于每一位接诊的患者，护士均需要通过护理评估收集和整理资料，综合分析后得出护理诊断、制订护理措施。护士在实施护理计划的过程中，还要将患者在医院接受医疗和护理的情况随时记录在护理病历上。妇科护理病历客观、全面、系统地反映了护理质量，同时也是一个重要的法律依据，书写时要准确、简练、及时。 一、病史采集的方法 护理评估是护理程序的基础，是收集患者的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。护士可以通过观察、会谈、体格检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理和社会等方面的资料。由于女性生殖系统疾病常涉及与性生活有关的内容和个人隐私，收集资料时患者可能会因害羞而不愿说出实情，所以在护理评估的过程中，护士应为患者提供一个隐私的环境，避免任何无关人员的介入，给予患者安全感。护士要态度和蔼、语言亲切，关心体贴和尊重患者，耐心、细致地询问，体格检查要动作轻柔，并给予保护隐私的承诺。在可能的情况下，应尽量避免第三者在场，这样才能收集到患者真实的病史、生理及心理资料。 第一节　妇科病史采集 二、病史采集的内容 1. 一般项目 一般项目包括患者的姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业和工种、民族、宗教信仰、受教育程度、家庭住址、工作单位、联系方式、身份证号码、入院日期、入院方式、病史记录日期、病史陈述者及可靠程度。若非患者陈述，则应注明陈述者与患者的关系。 2. 主诉 护士通过主诉可以了解患者此次就诊的主要问题、主要症状，以及持续时间和病情发展的过程。主诉的书写力求简明扼要，采用症状学名称，避免使用病名，通常不超过 20 字，要求通过主诉可以初步估计疾病的范围。妇科常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、下腹痛、下腹部包块、闭经、不孕症等，若患者有数种主要症状，则应按其发生时间的先后顺序书写。例如，停经 45 天，少量阴道流血 2 天，下腹痛 5 h。 3. 现病史 现病史以主要症状为核心，是从发病至就医时病情发展、演变及诊治的全部经过。护士可围绕主诉了解患者发病的时间、原因、诱因，病情发展经过，就医经过，采取的治疗与护理措施及其效果。护士应按照主要症状出现的时间顺序进行询问，还需了解患者有无伴随症状及其出现的时间、特点、与主要症状的关系。此外，护士应询问患者的饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、心理反应等情况。 4. 月经史 护士应询问患者的初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、月经血的特点，有无经前不适、经期腹痛及疼痛的程度；询问末次月经日期（LMP）、经量和持续时间。对于月经异常者，护士应询问其上次月经的日期（PMP）、经量和持续时间；对绝经者应询问其绝经年龄，绝经后有无不适。月经史可记录为：初潮年龄 末次月经日期或绝经年龄。例如，12 岁初潮，月经周期 28 ～ 30天，经期 5 ～ 6 天，末次月经 2018 年 6 月 10 日，可记录为 5. 婚育史 婚姻史包括婚次及结婚或再婚年龄，是否为近亲结婚，配偶的年龄及健康状况等。生育史包括初孕或初产年龄，足月产、早产及流产次数、现存子女数。护士应详细询问患者每次妊娠的分娩方式，有无难产史，新生儿出生后的情况，有无产后出血或产褥感染病史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及其效果等。例如，患者足月产 1 次，无早产，流产 2 次，现有子女 1 人，可用 1-0-2-1 表示，或用孕 3 产 1（G3P1）表示。 6. 既往史 护士应询问患者的既往健康状况，重点了解妇科疾病及与妇科有关的疾病；了解患者的手术史、外伤史、输血史、传染病史、预防接种史、药物过敏史等。 7. 个人史 个人史包括患者的出生地、曾居住地区、现生活和居住情况；有无个人特殊嗜好，如烟、酒等。 8. 家族史 护士应询问患者的家庭成员，包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况；了解患者家族中有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、肿瘤、双胎等）及传染性疾病病史。 身体评估是在采集病史后进行的检查，包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。其中，盆腔检查又称妇科检查，是了解内外生殖器情况和诊断妇科疾病特有的检查方法。 一、全身检查 全身检查的内容包括测量体温、脉搏、呼吸、血压及身高、体重，观察精神状态、全身发育情况、体态、第二性征、毛发分布、皮肤黏膜、浅表淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、肝、脾、脊柱、四肢等情况。 第二节　身 体 评 估 二、腹部检查 腹部检查是妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前完成。护士可通过腹部视诊观察患者的腹部有无隆起、瘢痕、妊