医学知识之妊娠合并子宫肌瘤.docxVIP

妊娠合并子宫肌瘤 ?子宫肌瘤是妇女最常见的盆腔肿瘤,好发于生育年龄,妊娠合并子宫肌瘤的发病率约为5 %。约占妊娠的0.3%~7.2%,随着生育年龄的推迟及超声诊断的普及,妊娠合并子宫肌瘤的发病率有上升趋势。 ? 妊娠合并子宫肌瘤的诊断 ? 妊娠合并子宫肌瘤通常没有临床症状,其体征主要是在子宫肌壁上触及突起的肿块。妊娠期间子宫肌瘤虽可增大,易于触及,但同时也可变软、变平,使得触诊时失去肌瘤所固有的感觉。因此妊娠合并子宫肌瘤的漏诊很常见。 ? 目前超声诊断简便易行,在诊断子宫肌瘤方面有较高的准确性,还可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化,是诊断子宫肌瘤的有效手段。凡有下列情况者,均应进行B 超检查,以避免妊娠合并子宫肌瘤的漏诊: ①子宫不对称性增大; ②一侧盆腔包块; ③子宫增大超过停经月份; ④有异常的阴道出血史或是不良产科病史。 B 超检查时应注意肌瘤的大小、部位、数量及其与胎盘的关系。 ? 妊娠合并子宫肌瘤的鉴别诊断： ①浆膜下子宫肌瘤注意与卵巢肿瘤、子宫畸形、宫角妊娠等鉴别。 ②子宫的局部收缩：收缩缓解后肿块即消失； ③胎儿肢体:肌瘤的特点是位置固定,子宫收缩时,触诊更明确,而胎儿肢体可活动,子宫收缩时触不清。 ④妊娠合并子宫肌瘤红色变性时，注意与卵巢肿瘤蒂扭转、急性阑尾炎等鉴别。 ? 妊娠对子宫肌瘤的影响 ? （一）子宫肌瘤位置改变：随着妊娠子宫的增大,肌瘤位置亦发生相应的变化,它可随宫壁的伸展发生上下或左右移位。 （二）肌瘤体积增大：由于妊娠期高水平雌、孕激素的影响及子宫血液供应的增多，子宫肌瘤细胞肥大、水肿,使得子宫肌瘤变大变软,有时变得扁平。 （三）肌瘤退行性变、坏死: 由于激素水平增高、机械性压迫及增大的肌瘤内血循环不良, 可引起肌瘤玻璃样变、粘液变性、脂肪变性、退行性变甚至出血坏死, 但以表现为出血坏死的红色变性较多见。 （四）蒂扭转：浆膜下肌瘤蒂扭转并不常见,但妊娠期其发生率明显高于其它时期。 ? 子宫肌瘤对妊娠的影响 ? （一）不孕：肌瘤是否影响受孕与其生长部位有关，如宫角部肌瘤可压迫输卵管间质部，阻碍精子与卵子相遇，导致不孕。 （二）流产、早产：子宫肌瘤合并妊娠的自然流产的发生率较无肌瘤者高2~3倍，达20%~30%，尤其是粘膜下子宫肌瘤，它使宫腔变形，子宫内膜感染，不利于受精卵着床，即使着床也因内膜血供不足而发生流产；较大的肌壁间肌瘤，由于机械性压迫及宫腔变形，也易引起流产或早产。 （三）胎位异常、胎儿变形及FGR: 由于肌瘤机械性阻碍,胎儿活动受限可引起胎位异常。此外, 偶可因肌瘤的压迫而导致胎儿变形和FGR。 （四）胎盘异常: 肌瘤可使相邻部位蜕膜发育不良, 影响孕卵着床而出现前置胎盘或胎盘早期剥离, 分娩时胎盘粘连, 以致不能自行排出。 （五）对分娩的影响　如果肌瘤发生在子宫体部,随着子宫增大,肌瘤可被挤出盆腔,不会影响分娩; 子宫下段或宫颈部肌瘤则停留在盆腔中,影响先露衔接和入盆,导致先露高浮及胎位异常,阻碍正常分娩。分娩过程中, 肌瘤使子宫收缩功能失常, 引起原发或继发性子宫收缩乏力, 以致产程延长。 （六）产后出血: 由于肌瘤的存在, 妨碍子宫收缩, 特别是存在着粘膜下子宫肌瘤时,或当胎盘附着在子宫肌瘤表面时，容易发生胎盘粘连甚至植入，产后出血量明显增多。 （七）子宫扭转: 子宫体部一侧如有肌瘤时, 随妊娠宫颈软化有可能发生子宫扭转,产妇突发剧烈腹痛, 严重者可能发生休克。 （八）产褥感染: 子宫复旧不良、恶露排出不畅或粘膜下肌瘤脱出等均易诱发产褥感染。 ? 妊娠合并子宫肌瘤的处理： ? (一)非妊娠期：如有以下情况，建议孕前手术。 1、黏膜下子宫肌瘤可能阻碍胚胎着床，也可能导致早期流产 。所以如果孕前确诊为黏膜下肌瘤，即使很小也建议先切除。 2、凡年龄40 岁以下, 以往有多次流产史或长期不孕合并肌瘤者可行子宫肌瘤剔除术, 术后可望改善生育功能, 并可预防妊娠后肌瘤发生的各种并发症,术后避孕半年即可怀孕。 3、大的肌壁间肌瘤 ( 直径大于4 厘米 )尤其是向宫腔凸起者，可能使宫腔变形，也建议在怀孕前作子宫肌瘤剔除术。 ? （二）妊娠期 无症状者不需特别处理，定期产前检查即可。如出现肌瘤红色变性，给予相应处理。 妊娠期子宫肌瘤剔除术: 19 世纪初, 妊娠合并子宫肌瘤通常行子宫切除术, 由于术后并发症及死亡率均较高, 以后逐渐采用肌瘤剔除术替代子宫切除, 但因: ①妊娠期血供丰富,肌瘤剔除时出血活跃, 且止血困难; ②妊娠期子宫肌瘤充血变软, 边界不清, 手术时亦难以辨识肌瘤的确切位置; ③有发生流产、早产的可能; ④产后肌瘤多逐渐缩小,不一定需要手术。 ? 故除下列情况以外，目前均不主张在妊娠期行肌瘤剔除术。 （１） 肌瘤增长迅速, 其存在已成为继续妊娠的障碍； （２） 肌瘤是既往多次流产的