医疗被监督单位信息卡.doc

医疗被监督单位信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码： 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码： 在岗职工数 执业（助理）医师数 乡村医生数 注册护士数 药师数 医技数 床位数 牙椅数 服务对象：内部□ 社会□ 二、单位类别 医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□　诊所□　村卫生室（所）□ 急救中心（站）□ 临床检验中心□ 专科疾病防治机构□　护理院（站）□　其他□ 三、机构级别 三级□ 二级□ 一级□ 未定级□ 四、经营性质 营利性□ 非营利性□ 五、执业许可情况 1．医疗机构执业许可证号： 2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 有效期截止□□□□年□□月□□日 3. 校验□ 日期：□□□□年□□月□□日 4．行政许可机关： 六．经营状况 1．正常□ 2．关闭□ （四）相关说明 1. 执业（助理）医师：根据《执业医师法》第二条规定，指依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。包括执业医师和执业助理医师。 2. 注册护士：指根据《护士条例》第二条规定，经注册取得《中华人民共和国护士执业证书》的卫生专业技术人员。 3. 药师：指按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》（卫生部，职改字〔1986〕第20号）规定，取得药学专业技术职务任职资格的人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。 4. 医技：指除执业（助理）医师、药师、注册护士、乡村医生之外的其他卫生技术人员，包括检验人员、口腔科技术人员等。