【培训课件】新型农村合作医疗门诊统筹监管及费用控.pptVIP

违规骗保行为: 医院为患者开出明显不合理的用药费用、自费率超标的费用、将目录外费用充目录内的费用 乱收费: 不严格执行国家物价政策； 乱计费、升级收费； 自立项目收费； 违规获取基金的行为 ： * . 其他行为不规范 利用职权开搭车药、回扣药及串换药品； 医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求； * . 监督与管理手段(2) 相关制 度建设 服务合同 行为规范 审核制度 双向转 诊制度 奖惩制度 诊疗规范 药品使用规范 费用补偿行为规范 医疗费用审核 服务质量审核 取消或保留资格 全县通报 奖励 支付方式 合理组合 监测评价制度 民主监督 监督、审计制度 公开、公示 举报投诉 * . 相关制度 制定基本药物目录并规定目录外用药比例 制定基本诊疗项目、规范及基本设施标准 目录外用药、特殊用药、特殊检查、上级转诊等事前审批制 药品集中统一采购、配送制 农民看病、报销等签字制度 参合与非参合处方、药品及检治费等审核、对比制度 * . 监督与管理手段(3) 制度 落实 强化监督与审核 定期检查与评估 技术指导与培训 定期沟通与交流 信息反馈与控制 奖优罚劣 * . 门诊统筹医疗服务质量评价指标 指标名称 分子 分母 数据来源 出诊率 出诊病人数 就诊病人总数 门诊日志 门诊处方非目录 药物使用情况 使用非目录药物的处方数 门诊处方总数 处方回顾 门诊处方激素 使用情况 使用激素的处方数 门诊处方总数 处方回顾 门诊静脉输液处方百分比 使用静脉输液处方数 门诊处方总数 处方回顾 门诊用药与诊断 相符情况 症状、体征、诊断与用药不一致的处方数 门诊处方总数 处方与门诊日志回顾 急诊室内死亡率 急诊室内急诊病人死亡数门诊处方药品总费用 急诊病人总数 门诊日志 平均门诊处方 药品费用 门诊处方药品总费用 门诊处方总数 处方回顾 72小时之内因同一症状重复就诊率 72小时内因同一症状重复就诊的病人数 所有门诊病人数 门诊日志 病人满意度 调查中整体满意度低于某一特定水平的人数 全部调查病人数 病人调查 * . 监管策略 监管 策略 准入与竞争制度 合同管理 支付方式合理组合 定期沟通和交流 对相关人员进行培训 动态、封闭管理 严格执行双向转诊 登记验证人员 统计报表填写人员 结算核销人员 管理机构与 供方签定协议 供方与参合 农民签定协议 管理机构与供方 信息发布，引导病人流向 加强审核 * . 定点医疗机构的监管 通过上述的方式方法，能够有效的强化对定点医疗机构的监管，规范定点医疗机构的医疗服务行为，提高服务质量，确保门诊统筹基金运行安全，最大限度地让参合农民得实惠。 * . 费用控制 费用控制的意义和内容 参合农民费用控制 管理方费用控制 定点医疗机构费用控制 费用的审核 * . 费用控制的意义和内容 * . 1、新型农村合作医疗目标与现实结果 新型农村合作医疗的目标：建立风险共担的保障机制，减轻农民的疾病经济负担，减缓农民“因病致贫” 、“因病返贫”的发生。 现实结果：我县部分乡镇农民医疗费用在获得补偿后负担反而出现上升。 * . 2、费用控制的意义 费用的控制是保障新型农村合作医疗基金安全的需要 费用的控制是取信于民、惠及于民的需要 费用的控制是定点医疗机构发展的需要 * . 3、新型农村合作医疗中费用控制 农民接受医疗服务的费用增长速度的控制 新型农村合作医疗基金使用低效的控制 新型农村合作医疗管理成本的控制 * . 4、医药费用控制的对象和重点 利用服务、影响费用 定点医疗机构 新型农村合作医疗的主体关系图 合作医疗管理者 参合农民 费用支付、监管 提供服务、影响费用 信任、参合 补偿、管理 对参合农民提供服务 影响服务利用 * . 5.医药费用控制的重点 医疗费用是供需双方在一定条件下（社会经济、文化、人口、医疗保障制度等）相互作用各自采取行为的结果。 医疗服务的特殊性决定了医疗消费的质和量取决于定点医疗机构，而医疗服务费用的控制关键也在于定点医疗机构的控制。 * . 医药费用构成 医药费用意味着医疗（各类检查、非药物治疗手段等）和药品费用 医药费用 = 价格 * 数量 ---人均医疗费用水平取决于不同机构各种服务利用概率、利用次数和次均费用。 提示：医药费用的控制应包括对药品、检查、非药品治疗手段、价格的控制 * . 医疗费用的控制 控制对象：定点医疗机构、管理方、参合农民 医疗费用控制范畴：药品与诊疗（各类检查、非药物治疗手段）；价格、数量、服务种类、 * . 参合农民费用控制 * . 参合农民费用不合理的