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青岛市居住证持有人参加居民医疗保险承诺书 口本人（姓名：,身份证号：）持有 青岛市公安部门签发的有效期内《山东省居住证》并长期在青岛市居住， 未在青岛市以外区域参加职工或居民基本医疗保险，也不享受青岛市以外 区域的职工或居民基本医疗保险待遇。现申请参加青岛市居民基本医疗保 险，承当相应的居民基本医疗保险登记和缴费义务，并按规定享受青岛市居 民基本医疗保险待遇。 口本人（姓名：,身份证号：）持有 青岛市公安部门签发的有效期内《山东省居住证》，未成年子女（姓 名：,身份证号：）未在青岛市以外区域 参加居民基本医疗保险，也不享受青岛市以外区域居民基本医疗保险待遇。 现申请为子女办理青岛市居民基本医疗保险，承当相应的居民基本医疗保 险登记和缴费义务，并按规定享受青岛市居民基本医疗保险待遇。 本人郑重承诺，以上申报事项、提供的证件和资料真实、有效。假设违 反承诺，存在提供虚假信息、重复缴纳基本医疗保险或重复享受医疗保险 待遇等行为，本人将退出青岛市居民基本医疗保险，已经享受的医疗保险 待遇退还本市社会（医疗）保险经办机构，并按社会（医疗）保险有关规 定承当相应法律责任。 申请人（签字）:子女监护人（签字）: 申请人（签字）: 子女监护人（签字）: 年 月 日本承诺书一式二联，医疗（社会）保险经办机构和申请人各一联
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