《血站再次执业登记申请书》模版.docVIP

血站再次执业登记 申 请 书 机构名称 申请日期 广东省卫健委制 填 表 说 明 1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。 2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。 4、本表可到广东省卫生健康委办证大厅免费领取或在广东省卫生健康委网站（）上免费下载。 机构名称 申报单位 地 址 法定代表人 联系电话 电 话 邮 编 传 真 联系人 电子信箱 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（签章） 申报单位法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、《血站再次执业登记申请书》 □ 2、原《血站执业许可证》复印件 □ 3、《采供血机构质量管理规范》自评报告 □ 4、《采供血机构实验室质量管理规范》自评报告 □ 5、血液质量检测自评报告 □ 6、上一执业周期血站业务开展情况（参照采供血机构情况调查表 血站部分） □ 7、其他：采血点（车）备案资料 其它需要说明的问题 县（区）卫生行政部门意见 县（区）卫生行政部门（盖章） 年 月 日 市卫生行政部门意见 市卫生行政部门（盖章） 年 月 日 省卫生行政部门意见 省卫生行政部门（盖章） 年 月 日