职业卫生技术服务机构资质审批申请表.docVIP

粤卫职技申〔200 〕号 广东省职业卫生技术服务机构资质 申 请 表 机 构 名 称（盖章） ： 主管部门名称 ： 申请日期 ： 受理日期 ： 受理编号 ： 广 东 省 卫 生 厅 二○○五年制 填 表 须 知 1． 用计算机填写。签名用墨水笔，字迹要清楚。统一用A4纸双面打印。 2． “主管部门”指机构的行业行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填，但需注明“无”）。 3． 本《申请表》所选“□”的内打“√”。 4． 本《申请表》中“CNAL”是“中国实验室国家认可委员会”的英文缩写。 5． 本《申请表》须经机构法定代表人或被授权人签名有效。 6． 本《申请表》适用首次评审、扩项评审、年检、复评审的申请。 1． 概况 1.1 机构名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 联系人： 职务： 电话： 1.2 所属法人单位名称（若机构是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项填“无”）： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 1.4 评审类型 □首次 □扩项 □年检 □复评审 □其他 1.5 申请项目 职业病危害因素检测与评价 □ 放射卫生防护检测与评价 □ 建设项目职业病危害评价乙级□（职业卫生/放射防护） 1.6 获取证书情况 计量认证证书编号： 证书有效截止日： CNAL认可证书编号： 证书有效截止日： 1.7 机构总人数： 名 高级 名，占 %；中级 名，占 %； 初级 名，占 %；其他 名，占 %； 1.8 机构检测报告授权签字人数： 名 姓 名 职务、职称 签字领域 识别（签字） 1.8 机构资产情况 固定资产原值： 万元 仪器设备总数： 台（套） 1.9 机构房屋面积（m2） 实验室面积： 恒温面积： 提供资料状况 2.1 申请资质审定项目表（见附录1-1） 2.2 组织结构框图（见附录1-2） 2.3 检测人员一览表（见附录1-3） 2.4 仪器设备（标准物质）及其检定 / 校准一览表（见附录1-4） 2.5 检测报告（1份） □ 2.6 质量手册（1份） □ 程序文件以及有关的作业指导书（或操作规程）目录□ 其他证明资料： 法人证明复印件 □ 法定代表人授权批文 □ 机构设置的批文复印件 □ 近2年已参加能力验证情况：有□（若有请另附页说明）无 □ 3. 声明： 3.1 本机构遵守中华人民共和国职业病防治的有关法律、法规和规章。 3.2 保证所提交的申请内容均为真实信息。 机构法定代表人签名： 日期： 年 月 日 附录1－1 申 请 审 定 项 目 表 第