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血站执业登记 申 请 书 机构名称 申请日期 广东省卫健委制 填 表 说 明 1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。 2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。 4、本表可到广东省卫生监督所免费领取或在广东省卫健委网站（）上免费下载。 机构名称 申报单位 地 址 法定代表人 联系电话 电 话 邮 编 传 真 联系人 电子信箱 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（签章） 申报单位法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、《设置血站批准书》 □ 2、血站用房的房屋产权证明或使用权证明 □ 3、血站建筑设计平面图 □ 4、具有法定资格的验资机构出具的验资证明 □ 5、血站各项规章制度 □ 6、血站从业人员名单及资格证书 □ 7、《采供血机构质量管理规范》自评报告 8、《采供血机构实验室质量管理规范》自评报告 □ 9、血液质量检测自评报告 □ 10、其他 其它需要说明的问题 县（区）卫生行政部门意见 县（区）卫生行政部门（盖章） 年 月 日 市卫生行政部门意见 市卫生行政部门（盖章） 年 月 日 省卫生行政部门意见 省卫生行政部门（盖章） 年 月 日