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1 药品不良反应报告 企业名称: 电话: 报告日期: 年 月 日 患者姓名 病历号/门 诊号 原患疾病: 性别 出生日期: 年 月 男□女□ 日 工作单位或住址: 不良反应名称: 民族 电话: 体重 (kg) 国家药品不良反应: 有□无□不详□ 既 往 药 品 不 良 反 应 情 况:有□无□不详□ 不良反应发生时间: 年 月 日 不良反应的表现: (包括临床检验) 不良反应处理情况: 不良反应的结果: 治愈□ 好转□ 有后遗症 表现: 死亡□ 直接死因□ 死亡时间: 年 月 日 对原患疾病的影响: 不明显□ 病程廷长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ 关 联 省级 ADR 监测机构: 肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名: 性 评 价 国家 ADR 监测中心: 肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名: 商品名 国际非专利名 批号 商品名 国际非专利名 批号 剂型 生产日期 企业 渠道 怀疑引起不良 反应的药吕 并用药品 曾在国内、外发生的不良反应情况(包括报刊杂志报道情况) 国内: 国外: 其它: 报告人单位: 职务: 报告人签名: 2
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