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工程款支付申请表 年月日 单位: 元 项目名称: 本付款单编号: 供商名称: 工作内容简述: 收款单位: 合同形式: 固定总价 固定单价 分包合同价格: 本期付款对应工作时间截止至: 本期付款为该合同第 次付款 数据 / 项目名称 代号 二级项目 / 计算公式 金额 付款内容 至本期止累计应付款 a 完成工作量累计 b 工期奖/质量奖 c 应付预付款 d 退还保留金 e 至本期止应付款合计 (a+b+c+d) 0 至本期止累计扣款 g 预付款抵扣 h 保留金 j 税金及基金 k 其他扣款 m 至本期止扣款合计 (g+h+j+k) 0 至本期止累计应付款 n (e-m) 0 此前累计已付款 p 本期应付款 q ( n-p) 0 本期实际付款 r (r应小于或等于q) 至本期止累计已支付金 s (本期实际付款+此前累计已付款) 0 本单对应工作内容是否已从业主收回工程款 是 否 部分回收 回收比例 % 本次付款是否在月度资金计划内 是 否 项 目 签 字 栏 责任人 责 任 内 容 签字/日期 商务部/物资 部 (数量、质量、资料) 财务负责人 (已付款数额及收款人资料是否合格) 副经理/总工 商务经理/部 门经理 项目经理 区域公司 商务负责人 董事长 填表说明: 1、本表适用于区域所属项目分包、分供、机械租赁资金支付申请; 2、如局属二级单位未设立分公司,则本表分公司栏不需填写。 3、签字栏中,各单位根据本单位实际情况可更改和增加签字审批人。
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