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连续性血液净化的临床应用 连续性血液净化(Continuous Blood Purification，CBP) 是利用专门设备， 进行连续、缓慢清除机体水分和溶质的治疗方式的总称。血液净化通俗地讲，是 指把患者血液引出体外并通过一种净化设备，除去其中某些致病物质，净化血液， 达到治疗疾病的目的。作为一种新型技术，CPB 已成为近年发展迅猛的边缘学科 之一。它已不再仅仅局限于替代肾脏功能，在严重感染、创伤、中毒及多脏器功 能障碍(MODS)等的救治中，发挥重要作用。成为现代抢救重症患者的主要措施之 一，与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等一样，是临床医学重要的进展之一. 连续性肾替代疗法 (CRRT)是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的 持续至少 24h 的体外血液净化治疗技术。由于其临床应用已远远超出传统的肾脏 病 范 畴 ，近 年 主 张 应 将 其 称 之 为 连 续 性 血 液 净 化 (continuous blood purification，CBP)更合适。 一、CPB 发展历史 1977 年，Dr.Kremer 开始应用连续性动-静脉血液滤过 (CAVH)，也是目前常 用的 CPB 技术。建立动静脉血管通路，利用动静脉压力差，血液流过一个阻力低、 容积小、滤过面积大和生物相容性好的中空纤维滤过器；中空纤维膜由高分子聚 合材料制成，有大小不等的孔 (50 埃)，模拟肾小球直接传递的方式滤过水分和 溶质。 1984 年，Geronemus 等应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析 (CAVHD)，4 年后又采用高通量透析器进行 CAVHD 。 1987 年，Uldall 提出连续性静脉-静脉血液滤过透析 (CVVHD)，它能更多地清 除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。 1992 年，Grootendorst 等动物实验研究显示，如果持续进行 CVVH，每天输 入置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过(HVHF)。 1998 年，Tetta 等提出连续性血浆滤过吸附 (CPFA)，方法是用血浆滤过器连 续分离血浆，滤过的血浆进入碳或树脂吸附装置净化，然后经静脉通路返回体内。 经过 30 多年的临床实践，人们将 CAVH 派生出的上述治疗模式统称为连续性 肾脏替代治疗。 在我国，南京军区总院肾脏病研究所自二十世纪80年代中期开始，在国内 率先应用CAVH技术治疗重症流行性出血热急性肾衰(ARF)患者获得成功。随后衍 生改良及创立多种符合国情的CBP技术如日间CBP技术、枸橼酸抗凝技术应用于 CVVH等，成功救治了重症急性肾功能衰竭(ARF)、重度低钠血症、重症急性胰腺 炎、多脏器功能衰竭(MOF)患者，大大提高了危重患者的存活率。 二、血液净化的几种方式 1、血液透析(hemodialysis,HD)：是将血液引出体外，经过装有透析器的体外循 环装置。在血液与透析液之间借半透膜（透析膜）利用弥散机制，血液中的水和 小分子毒素（包括肌酐、尿素、钾等）进入透析液而被清除，透析液中碱基和钙 等则进入血液。利用溶质梯度进行。 2、血液滤过：血液流经滤器时产生一定的压力，在跨膜压的作用下将其中的水 分和溶质滤出。血液滤过实质是模仿了肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能，将 患者的动脉血液引入与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，血液中的尿 素、肌酐、尿酸、各种电解质以及水和未与蛋白结合的物质等均可随水滤出。由 于大量小分子物质，糖、电解质、碱基被清除，故需要补充相应量的置换液。对 大分子物质如炎症介质和细胞因子等清除效果好。其中水分是通过超滤机制完成 的，在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为 超滤。血中的溶质是利用对流原理通过滤过膜的，超滤时不同溶质通过滤过膜的 速率是不同的，与膜的孔径，溶质分子大小及膜的选择通透性有关。 血滤与血透区别 血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度梯度所产生的弥散作用进行溶质清除，对 血流中的小分子溶质如尿素氮、血肌酐等清除效果好，而对大分子溶质如细胞因 子清除差。血液滤过模仿肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中溶质， 为等渗性脱水，血流动力学稳定,血滤在清除中大分子物质方面优于血透。 3、血液吸附或血液灌流（hemoperfusio ，HP）：将患者血液引入装有固态吸附 剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性物质。临床上常用来治疗药物过量、 某些中毒和肝功能严重异常导致的胆红素过高等。