冠心病定性心绞痛.pptxVIP

冠心病;冠心病;慢性稳定性心绞痛;诊断和危险分层的评价;＞病史及体格检查;加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级 I级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧 张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作 II级 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后 行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在 睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行 200m以上或登一层以上的楼梯受限 III级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地 步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛 IV级 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状;冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂 血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心 病家族史等。;体格检查;二、基本实验室检查 1 .了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 2. 了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。 3. 甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 4. 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺 陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。;三、心电图检查 1 .所有胸痛患者均应行静息心电图检查。 2.在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。 静息心电图如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时 检出，则支持心绞痛的诊断。 心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。 静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”，也 有利于冠心病心绞痛的诊断。 24小时动态心电图表现如有与症状相一致ST-T变化，则对诊断有参 考价值。 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛。 静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。;六、负荷试验;(一)心电图运动试验;七、多层CT或电子束CT;八、有创性检查;冠状动脉造影术;十、稳定性心绞痛的危险分层;治疗;(一)改善预后的药物;4.调脂治疗他汀类药物能有效降低TC和LDL-C,并因此降低心血管事件。 他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。冠 心病患者LDL-C的目标值应2.60 mmol/L(100mg/dl),对于极高危患者 (确诊冠心病合并糖尿病或急性??状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C 2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。高危或中度高危者接受降LDL-C药 物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30?40%。在应用 他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药 物可能引起的肝脏损害和肌病。;改善预后的药物治疗建议 (1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受 阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A) o;Ila 类:;（二）减轻症状、改善缺血的药物;I. B受体阻滞剂：B受体阻滞剂能抑制心脏B肾上腺素能受体，从而减 慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞 痛发作和增加运动耐量。只要无禁忌证，B受体阻滞剂应作为稳定性心绞 痛的初始治疗药物。B受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死 亡和再梗死的风险。 用药后要求静息心率降至55—60次/min,严重心绞痛患者如无心动过缓症 状，可降至50次/min。 目前可用于治疗心绞痛的8受体阻滞剂有很多种，当给予足够剂量时，均 能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性B1受体阻滞剂，如美托洛 尔、比索洛尔。同时具有a和B受体阻滞的药物，在慢性稳定性心绞痛的 治疗中也有效。 在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气 管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用6受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑 郁是应用B受体阻滞剂的相对禁忌证。 慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性8 1受体阻滞剂。 没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用B 受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。;2.而肖酸酉旨类:硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心 肌灌注，从而改善心绞痛症状。 硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如 B受体阻滞剂或非二氢毗嚏类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞 痛作用优于单独用药。 舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数 分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。;3.钙拮抗剂：荟萃分析显示，在缓解心绞痛症状方面B受体阻滞剂比钙拮抗剂更有 效；而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面B受体阻滞剂和钙拮抗剂相当。二 氢毗嚏类和非二氢毗嚏类钙拮抗剂同样有效，非二氢毗陇类钙拮抗剂的负性肌 力效应较强。钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作 用，对变异性心绞痛