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医疗机构手术室护理质量评价标准 项目 环境管理 （20 分） 检查内容 分 值 扣分细则 1 .手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2 分区不明确、标识不清、 洁污不分 2.各项能区域功能与实际工作内容保持一致。 2 现场查看不一致 3.护士衣帽整齐，着装规范，外出更衣。 2 着装不规范 4.环境整洁，手术区及各种设备无灰尘。 2 环境不清洁 5.限制手术间参观人员不多于二人。 2 参观人员超过2人 6.术中保持手术间的门处于关闭状态。 2 手术间门未及时关闭 7.净化空调系统应在手术前30分钟开启。 2 术前30分钟未开 8.保持手术间温度22-25度,湿度40%-60%。 2 温湿度不符合要求 9.手术间固定物品、仪器完好备用，摆放整齐有序。有保养记录。 2 不符合要求 10.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 2 回答不全面 规章制度 落实 （20 分） 1.各项规章制度完善，有管理制度、工作制度、岗位职责，操作常规。 有意外事件应急处理和上报流程。 2 查看资料各项制度不完善 2.有年度计划，月安排，安全分析、优服总结等，记录完整，各项管 理资料齐全， 2 培训计划及方案不全面 3.各级各类护士的相关培训、考核和记录全面，有效果评价。 2 相关培训不全 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。有护士资质准入的培训 和考核 2 提问回答不明确 5,贵重物品专人负责，使用有登记，库房物品定期清点，帐物相符。 2 无培训与考核、登记 6.各类突发事件的应急预案及演练记录。 2 无应急预案演练记录 7.各类仪器责任到人，有使用操作规程、使用登记、维修记录。 2 不规范 8.每天一次记录冰箱温度，并有签名。 2 记录不全 9.相关人员知晓手术室工作制度和岗位职责。 2 回答不完整 感染控制 （30 分） 1 .院感质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查并有记录。 2 无自查记录 2.感染控制制度的培训和考核记录齐全。 2 无培训及考核记录 3.正确实施手术部位感染预防工作，术中合理使用抗生素，预防低体 温。 2 不符合要求 4.每天、每周手术完毕及接台手术之间有严格的清洁、消毒流程。 2 未遵守相关流程 5.洗手设施符合要求，备有合格的皂液、手消毒剂和干手纸巾，并及 时补充。 1 不符合要求 6.掌握正确的洗手方法和手消毒的指征、方法，执行率、正确率达100%。 2 不符合要求 7.回风口滤网每周清洁无灰尘。空气净化系统清洗更换有记录。 2 不符合要求 8.无菌物品存放合理，无菌室及手术间无过期器械及物品。 2 不规范 9.消毒液、棉棒、无菌持物钳注明开启日期。 2 未注明 10.洗手护士严格执行无菌技术操作及术中无菌物品的管理，准确传递 器械并保证其功能。 2 未严格执行 11.自行灭菌的器械有标识、名称及灭菌日期时间，使用者知其含义。 2 标识不规范 防护措施不到位 防护措施不到位 防护措施不到位12.执行职业防护，防护用具穿戴适宜，防护措施落实到位。 防护措施不到位 项U 感染控制 （30 分） 检查内容 分值 扣分细则 13,定期进行各种生物监测、2喃培养，记录齐全。 2 无检测结果及记录 14.医疗废物处理流程合格，符合规范并有交接记录。 2 不符合规范 15 .病理性废物处理有记录。 1 无记录 16.医疗垃圾和生活垃圾不准混放。 2 垃圾混放 17.护士知晓手术室感控内容与履职要求。 2 回答不全面 患者安全 （30 分） 1.三级、四级常规手术术前访视率达70%。 1 未达标准 2.严格执行手术患者交接制度，交接单内容填写完整并签名。 2 填写不完整 3.手术安全核查执行规范，正确核对患者。 2 未正确核对 4.手术风险评估流程合理。 2 评估单填写不全 5.术中体位的管理，受压部位有保护措施，体位符合手术要求。 2 不符合要求 6.给患者保暖，适当约束患者。 2 未保暖约束患者 7.妥善固定静脉通路，各种引流管、尿管有标识，并注明时间。 1 不符合要求 8.有手术不良事件登记本，记录及时，无遗漏。 1 无登记记录 9 .巡回护士坚守工作岗位，保证手术用物及时供应。 2 脱岗及供应不及时 10.巡回护士按手术进程填写各项记录单，保证完整清晰。 1 记录单填写不规范 11 .清点手术用物，三步安全核对。 2 不规范 12.输血流程规范，执行双签名。 2 无双签名 13.抢救车规范化管理，抢救用药无过期，抢救设备性能完好飞 2 不符合要求 14.遵医嘱用药，严格执行核对制度，预防用抗生素使用时间 符合要求。 2 不符合要求 15.贵重仪器、设备专人负责，使用有登记。 2 为专人负责无登记 16.无重大护理问题，严重差错事故。 2 发生差错事故 17.标本处理流程合理，并有实施记录，标本