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医院 泌尿外科内镜质量管理措施 为加强我院内镜诊疗技术管理，规范内镜临床诊疗行 为，保证医疗质量和医疗平安，制定本方法。 一、本管理方法中内镜特指应用于我院诊疗操作及手术 的所有内镜。 二、成立医疗技术管理委员会，负责内镜手术权限申请 审核和手术授权。 三、申请内镜手术权限医师的资格1、取得《医师执业证书》，执业地点注册为 医院。 2、有5年以上相关专业诊疗工作经验，具有主治医师 及以上专业技术职务任职资格。 3、作为一助参与内镜诊疗技术操作每年至少30例；作 为术者完成相应手术累积100例以上；累计参与完成内镜手 术不少于200例。 4、经过卫生部认定的内镜诊疗技术培训基地系统培训 并取得证书。 四、内镜手术权限的申请、审核和授予 1、医疗技术管理委员会应不定期召开会议对于医师内 镜手术权限申请进行审核并对合格者授予内镜手术权限。 2、医师随手术例数增长、个人手术技术水平提升和专业 技术职称晋升，到达内镜手术权限申请资格时可申请内镜手术权限。 3、医师所在科室应责成专人对医师开展手术情况如实 记录、客观评价，作为医师申请内镜手术权限的客观依据。 医师手术开展情况记录于《手术医师技术操作履历表》。 4、医师到达内镜手术权限资格后，所在科室主任根据 其实际操作能力等条件，决定其是否申请内镜手术权限；医 师申请内镜手术权限时填写《手术权限申报表》，科主任签 字后附申请人《手术医师技术操作履历表》上报医务科。医 务科审核同意后报医疗技术管理委员会审核裁定。 5、医师申请内镜手术权限时除填写《手术权限申报表》, 还须提交专业任职资格证书、内镜培训证书或内镜学习、进 修证明等（可提供复印件）作为申请内镜手术权限的材料。 6、医师对于内镜手术权限申请存在异议可向医务科提 出书面申诉，由医务科裁定。医师对于医务科裁定不满可向 医疗技术管理委员会提出申诉，所作裁定为最终裁定。 7、医师对内镜手术权限审核、授予等过程和结果产生 异议可书面材料提交医务科，由医务科提交医疗技术管理委 员会裁定，所作裁定为最终裁定。 五、内镜手术权限的监管和再授权 按《山东省 医院手术分级管理制度》手术医师手术权 限监管及再授权项规定执行。 六、内镜技术临床运用管理 1、严格遵守疾病诊疗规范、内镜诊疗技术操作规范和诊 疗指南。根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受 能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格 掌握内镜诊疗技术的适应症和禁忌症。 2、取得我院内镜手术权限的医师每人每年作为术者应 累计至少完成10例内镜手术操作。 3、简单内镜诊疗手术应由1名具备内镜诊疗技术临床 应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本 院在职医师决定。高难度内镜诊疗手术及新开展的内镜诊疗 手术应由2名具备内镜诊疗技术临床应用能力的、具有副主 任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定。术 者由上述医师担任。 4、严格执行手术分级管理制度，组织术前讨论，术前 确定手术方案和预防并发症措施，术后制定合理的治疗与管 理方案。 5、实施内镜手术前，应向患者或其法定监护人、代理 人告知手术目的、手术风险、术后考前须知、可能发生的并 发症及预防措施等，并签署知情同意书。 6、加强内镜诊疗质量管理，建立健全内镜诊疗后随访 制度，并按规定进行随访、记录。 7、医师实施内镜诊疗手术前，必须亲自诊查患者，并 按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医 学文书及有关资料。 8、建立内镜诊疗病例讨论制定，对于手术难度大，术 中风险高的手术以及术中操作出现失误，术后出现并发症或 预后不良的病例进行讨论，总结。 9、实施内镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部 门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗 消毒技术操作规范》，由手术室指定专人负责我院普通外科 内镜的保管、消毒等工作。 10、建立内镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯; 不得通过器材谋取不正当利益；不得违规重复使用一次性内 镜诊疗器材；严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。 11、建立内镜进修培训制度，每年定期派遣相关人员后 上级卫生部门指定的内镜诊疗技术培训基地进行学习。 12、内镜临床应用中所涉其他事宜应按我院相关管理制 度执行。