抗栓中个体化出血管理先从正确选择抗血小板药物做起.pptVIP

ACS患者超过1/3合并肾功能不全 GRACE，纳入14个国家11774例ACS患者，中重度肾功能不全者30%。 肾功能不全 所有ACS患者 STEMI患者 NSTEMI患者 正常/轻度 64.5% 65.1% 64.1% 中度 28.9% 28.6% 29.0% 重度 6.7% 6.4% 6.9% 肾功能不全分级： 轻度 CCr60ml/min 中度 CCr 30-60ml/min 重度 CCr30ml/min Santopinto JJ. Heart. 2003;89(9):1003-8. 第三十一页，共四十四页。 中国ACS-PCI患者约60%合并CKD 回顾性研究，ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行PCI治疗的ACS患者，其中62.6%合并肾功能不全。 肾功能状态 eGFR （mL/min） 例数（%） 肾功能正常 ≥90 1339(37.4%) 轻度肾功能不全 60-90 1778(49.5%) 中度肾功能不全 30-60 434(12.1%) 重度肾功能不全 30 38(1.0%) 2250例（62.6%） 霍勇. 北京大学学报（医学版）. 2007,39(6):624-629. 第三十二页，共四十四页。 预则立-抗栓中个体化出血管理 先从正确选择抗血小板药物做起 第一页，共四十四页。 常用抗血小板药物 环加氧酶抑制剂 阿司匹林（Aspirin） 二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂 氯吡格雷（Clopidogrel） 普拉格雷（Prasugrel） 替格瑞洛（Ticagrelor） 磷酸二酯酶抑制剂 西洛他唑（ Cilostazol?） 第二页，共四十四页。 抗血小板药物在抗栓治疗中疗效显著 Aspirin可降低心梗（MI）和冠心病（CHD）等严重心血管疾病的发生率 氯吡格雷治疗组在短/长期内心血管死亡、心梗及卒中发生率均显著降低 Yusuf S，N Engl J Med，2001 ;345: 494-502 ATT Collaboration，Lancet，2009 May；373（9678）: 1849-60 P =0.00002 主要冠心病发生率（%/年） 第三页，共四十四页。 抗血小板药物在抗栓治疗中疗效显著 TRITON-TIMI 38： 普拉格雷治疗组在心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组 PLATO： 替格瑞洛治疗组在心血管死亡、心梗或卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组 第四页，共四十四页。 抗血小板药物在降低血栓事件同时出血风险增加 事件率（%） NS P=0.03 NS P=0.03 P=0.02 事件率（%） P=0.03 P=0.01 TRITON-TIMI 38： 普拉格雷治疗组非CABG大出血和危及生命的出血发生率显著高于氯吡格雷治疗组 PLATO： 替格瑞洛组非CABG相关大出血及致命性颅内出血发生率显著高于氯吡格雷组，但两组间总体大出血发生率没有显著差异 第五页，共四十四页。 抗栓治疗的关键——平衡缺血风险与出血风险 抗血小板治疗在减少血栓事件发生，带来巨大临床获益的同时，出血事件发生的风险也在增加 Ferreiro JL. Thromb Haemost. 2010 Jun;103(6):1128-35. 第六页，共四十四页。  ACS患者常合并多种疾病，如房颤、卒中、肾功能不全等，在进行抗血小板治疗时需综合考虑患者病情，遵循循证证据，在降低缺血事件的同时避免出血事件的增加，以取得临床获益最大化； 缺血 出血 个体化治疗策略 正确选择抗血小板药物 如何平衡缺血与出血的风险——个体化治疗策略 第七页，共四十四页。 ACS患者抗血小板治疗的个体化管理 房颤合并ACS/PCI患者 3 肾功能不全的ACS患者 1 2 有卒中/TIA史患者 第八页，共四十四页。 房颤（AF）合并ACS/PCI患者面临多重临床风险 血浆因素为主 (如凝血因子) AF ACS/PCI 细胞因素为主 (如血小板) 血栓栓塞并发症 卒中 其他系统栓塞 动脉粥样硬化血栓形成 再发缺血事件 支架内血栓形成 出血风险 长期 抗凝治疗 长期 抗血小板治疗 约5%~10%接受冠脉支架植入的患者需长期口服抗凝药(OAC)+ASA+P2Y12受体拮抗剂的三联抗栓治疗; J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 21. pii: S0735-1097(13)01114-5. 第九页，共四十四页。 丹麦全国性登记研究：三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均显著增高 共纳入房颤因MI或PCI住院患者11480例，结果提示： 三联抗栓组的高出血风险从治疗初始即以出现，30天出血事件率高达22.6% 比较不同组的早期