乡镇卫生院医疗服务质量控制与评价体系（试行）检查标准.docVIP

1 - 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医疗服务质量控制与评价体系（试行） ——医疗质量部分 单位名称 一级指标 二级指标 三级指标 控制办法 评价标准 分值 评价细则 评价方法 得分 备注 一、质量与安全管理组织（20分） （一）医院质量管理组织（6分） 1.组织架构 （1）制定医院质量管理组织架构图，并能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 管理组织架构清楚、职责明确 1 质量管理组织架构图不合理扣0.5分 查阅资料 （2）医院领导班子成员分工明确，有AB角机制。 分工明确、合理 0.5 无分工文件扣0.5分。 查阅院班子成员分工文件 2.管理组织基本要求 （1）设立医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量安全管理委员会、药事管理与药物治疗学小组、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会及医疗应急领导小组。 8个组织健全 1 缺1个扣0.2分。 查阅资料 （2）有各委员会质量与安全工作年度计划、总结。 资料完整、真实 1.5 无工作计划或无总结扣1.5分，计划不符合实际扣0.5分。 查阅资料 （3）各委员会、药事管理及应急领导小组有相应工作制度、人员组成和人员职责；由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会及应急小组的工作。 制度健全 2 工作制度不符合本院实际扣0.5分；人员组成不合理扣0.5分；职责不明确扣 0.5分。 查阅资料 （二）职能科室质量管理架构（10分） 1.基本制度 （1）医疗质量管理部门有健全的工作制度，有年度质量与安全工作措施。 制度健全、措施可行 1 无制度或无措施扣0.5分，制度不健全或措施不可行扣0.5分。 查阅资料 （2）医疗质量管理制度、各级各类人员岗位职责、诊疗技术操作规范健全。 制度健全 1.5 管理制度、岗位职责、技术规范一项不健全扣0.5分。 查阅资料 （3）医疗安全管理制度完善：院科两级医疗风险防范方案及措施、签署质量与安全责任书；纠纷调解科室及人员落实，登记连续完善，建立责任追究制度等。 1.5 医疗安全管理制度缺一项扣0.5分。 2.医疗技术准入管理 （1）建立已开展的医疗技术及手术项目台账； （2）建立专业技术人员档案； （3）实施医疗技术管理，包括处方签名留样和手术分级授权、抗菌药物使用分级授权、医师分级查房授权管理等。 资料完整 3 未建立台账扣0.5分；无档案扣0.5分；无处方签名留样和手术分级授权、抗菌药物使用分级授权、医师分级查房授权各扣0.5分。 查阅资料 3.任务分解及考核方案 （1）医疗服务质量控制指标分解到责任领导、责任科室、责任人； （2）有针对临床、医技、门诊、重点部门、重点环节的质量考核方案。 任务分解到位、方案具有可操作性 3 任务未进行分解落实扣1.5分，临床、医技、门诊、重点部门考核方案，缺一个扣0.5分。 查阅资料 （三）业务科室质量管理组织（4分） 1.科室质量管理组织 （1）有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，有兼职质控人员。 人员组成合理，有兼职质控人员 1 无管理小组扣 1分。 查阅资料 （2）制定定期开展质量自查、质控会议与培训制度。 制度健全 0.5 无制度扣0.5分；未落实扣0.5分。 查阅资料 2.工作计划 有合理的质量与安全工作计划、总结。 计划可行、总结真实 0.5 无计划扣0.5分；未实施扣0.5分；无总结扣0.5分。 查阅资料 3.记录台账 有必备的记录本。 记录真实、完整 1 记录不真实、完整扣0.5分。 查阅资料 4.科室指标 结合单位下发的方案，明确科室质量指标。 指标明确 1 指标未收集扣1分，收集不完整扣0.5分。 查阅资料 二、质控活动与质量持续改进（25分） （一）科室质量自查与持续改进记录（5分） 1.科室质量自查 根据自查方案，科室每月进行自查汇总。 记录完整、真实 2.5 无记录扣2.5分；不真实完整扣0.5分。 查阅资料 2.科室质控会议 质量管理小组1次/月质控会议。 定期开展、有整改措施 2．5 会议缺一次扣0.5分，无整改措施扣0.5分。 查阅资料 （二）职能科室质控活动与质量持续改进记录（8分） 1.职能科室考核 职能科室履行职责，落实医疗质量考核，每月对临床科室、医技科室及门诊进行考核。 每月开展、记录完整 3 未检查，一次扣0.5分；记录不完整，一次扣0.3分。 查阅资料 2.质量分析 对各科室方案执行、制度落实、考核结果等有分析、改进措施反馈。 有分析、有反馈 3 缺一月扣0.3分。 查阅资料 3.重点科室重点环