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发热待查的诊断思路 和合理治疗 复旦大学附属华山医院 什么是发热待查？ ? 较长时间的发热病人？ ? 门诊治疗无效的发热病人？ ? 常规抗生素治疗无效的发热病人？ ? 需住院治疗的不明原因发热病人？ 经典发热待查的定义 发热持续 3 周以上，体 温屡次超过 38.3 ℃，经过至 少 1 周深入细致的检查仍不 能确诊的一组疾病。 国外对特殊人群 FUO 的定义 ? HIV 抗体阳性病人：体温大于 38.3 ℃超过 4 周，其中住 院病人热程超过 3 天仍不能明确病因者。 ? 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于 500 × 106 /L, 体温大于 38.3 ℃超过 3 天且培养阴性 2 天以上。 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典 FUO 。 ? ? 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于 3 天病 因不能明确者。 儿童 FUO 的诊断标准仍不统一。 国内，经典的 FUO 定义仍是最为适用的 ? 发热机制 ? ? 调定点理论 有致热原性发热 ? 内源性致热源、外源性致热源 ? 无致热原性发热 ? 体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱 ? 对躯体的影响 FUO 病因构成 感染性疾病 10% 20% 40% 结缔组织－血管性 疾病 肿瘤性疾病 原因不明 30% 发热的病因虽极为复杂 但如能详细询问病史 进展详尽的体格检查以及 必要的实验室和辅助检查 绝大多数的发热病因可以查明 详细采集病史的重要性 热型 热程与 热度 伴随症 状 病史线 索 是否发热 表 1 发热待查的病史线索 药物或毒物接触史 蜱接触史 药物热、烟雾热 间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史 肌痛 头痛 神志异常 心血管异常 干咳 眼痛或视力异常 消耗 腹痛 背痛 颈痛 鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、 Q 热、兔咬热 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多 发性肌炎 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎 / 脑炎、疟疾、布氏杆菌病、 CNS 肿瘤、落基山斑 点热 类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、 CNS 肿瘤、 布氏杆菌病、伤寒、 HIV 亚急性心内膜炎、 Takayasu 动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 结核、 Q 热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 一过性动脉炎〔栓塞〕、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、 Takayasu 动脉炎 肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风 关、弓形虫病 结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 体格检查常是诊断的关键 ? 应全面而细致－甲床、各淋巴结区、 外阴、肛门 等均不要遗漏 ? 要重视新出现的尤其是一过性的病症 和体征 面部疼痛 颞动脉肿大 鼻窦炎 牙龈脓肿 淋巴结肿大 颞动脉炎 结膜瘀点 SBE SLE 口腔溃疡 / 面部皮疹 皮疹 / 虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 出血点 淋巴瘤 TB CMV 静脉插管 败血症 恶液质 TB 、 CA HIV 系统性血管炎 肝肿大 SBE 片状出血 欧 氏 结 节 、 Janeway 损 害 SBE 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌 局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤 〔足部检查意义一样〕 脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB 前列腺肿大 前列腺炎 外周神经病变 结节性多动脉炎 SBE 的结膜瘀点 Jane-way 损害 Oslers 结节 Still 病皮疹 SLE 手部皮疹－可见指端出血性皮疹和脱皮 实验室检查的作用 ? 实验室检查在诊断中具有重要意义 ? 必要时应反复送检以提高阳性率 ? 新技术、新设备的出现和应用 ? 重视创伤性检查的价值 ? 既要重视又不盲从，应结合临床分析判断 发热待查常见病因分析 一、感染性疾病 ? 结核病 ? 许多地方，结核病已在感染性长期发热的病 因中上升至首位。 ? 其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波 及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。 ? 发热可能是最初唯一的临床表现 ? 正确评价结核菌素试验 一、感染性疾病 ? 伤寒和副伤寒： ? ? ? 国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。 不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见 肥达反响的诊断价值 ? 感染性心内膜炎 ? IE 的临床特点发生了很大的变化 ? 欧氏结节、 Janeway 结节、 Roth 点少见，心脏无杂音、血 培养阴性也愈来愈多。 一、感染性疾病 ? 败血症 ? 金葡菌败血症热程可长达半年，伴随病症常 掩盖原发病造成诊断上的困难。 ? 腹腔内感染或其他部位脓肿 ? 腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以