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老年人心理体检问卷调查 第一部分首先我们填写一些基本信息，您只需按实际情况填写即可。 1.您的性别： [单选题] * ○男 ○女 2.您的年龄： [单选题] * ○60~65 ○66~70 ○71~75 ○76~80 ○80以上 3.您是否去老年大学（老年教育机构）学习过？ [单选题] * ○正在学习 ○以前去过，现在没有 ○从来没有 4.您目前患有哪些疾病，如果有请具体写出来： [单选题] * ○没有 ○有（请写出疾病名称，有几个就写几个） _________________ * 5.您的婚姻状况： [单选题] * ○未婚 ○已婚 ○离婚 ○丧偶 ○其它 6.您是否独自居住： [单选题] * ○是 ○否 7.您的文化程度： [单选题] * ○文盲 ○小学 ○初中 ○高中（含中专、高职） ○大学（含大专、大学本科） ○研究生（含硕士、博士） 8.您退休前的工作： [单选题] * ○干部（公务员、企事业单位干部） ○知识分子（教师、科研工作者） ○技术人员（医生、工程师、技师等） ○工人 ○个体经营者 ○无业 ○其他 _________________ * 9.您的收入来源： [多选题] * □子女赡养费 □退休金 □自己的劳动收入 □政府补贴 □养老保险金 □其他 _________________* 10.您每月的收入： [单选题] * ○0~1000元 ○1000~2000元 ○2000~3000元 ○3000~4000元 ○4000~5000元 ○5000~6000元 ○6000~7000元 ○8000元以上 11.生长地： [填空题] * _________________________________ 12.长期居住地（若长期有两处居住地，则第二处写在下一条题目，没有可不填） [填空题] * _________________________________ 13.长期居住地（第二处长期居住地） [填空题] _________________________________ 14.目前您的家庭所在地区属于： [单选题] * ○农村 ○城镇（城乡结合部） ○城市 第二部分下面这些题目问的都是您过去1个月内的有关情况。每个问题下有10个刻度，请逐条在您认为适当的数字上打钩。例如：您的睡眠怎么样？0：表示睡眠非常差；10：表示睡眠非常好；在0—10间：越靠近10表明睡眠越好。 A1.您的视力怎么样？ [单选题] * 非常差 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 非常好 A2.您的听力怎么样？ [单选题] * 非常差 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 非常好 A3.您的食欲怎么样？ [单选题] * 非常差 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 非常好 A4.您的胃肠部位经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ [单选题] * 从来没有 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 一直有 A5.您容易感到累吗？ [单选题] * 非常不容易 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 非常容易 A6.您的睡眠怎么样？ [单选题] * 非常差 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 非常好 A7.您的身体有不同程度的疼痛吗？ [单选题] * 根本不疼痛 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 非常疼痛 A8.您自己穿衣服有困难吗？ [单选题] * 根本不能 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 无任何困难 A9.您自己梳理有困难吗？ [单选题] * 根本不能 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 无任何困难 A10.您承担日常的家务劳动有困难吗？ [单选题] * 根本不能 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 无任何困难 A11.您能独自上街购买一般物品吗？ [单选题] * 根本不能 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 无任何困难 A12.您自己吃饭有困难吗？ [单选题] * 根本不能 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 无任何困难 A13.您弯腰、屈膝有困难吗？ [单选题] * 根本不能 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 无任何困难 A14.您上下楼梯(至少一层楼梯)有困难吗？ [单选题] * 根本不能 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 无任何困难 A15.您步行半里路有困难吗？ [单选题] * 根本不能