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连实二五班体检登记表 1、姓名(*) [填空题] _________________________________ 2、性别(*) [单选题] * ○男 ○女 3、出生日期(*) [填空题] _________________________________ 4、班级(*) [填空题] _________________________________ 5、体检日期(*) [填空题] _________________________________ 6、民族(*) [填空题] _________________________________ 7、寄宿与否(*) [单选题] * ○是 ○否 8、既往病史肝炎(*) [单选题] * ○有 ○无 9、既往病史肝炎诊断日期 [填空题] _________________________________ 10、既往病史肺结核(*) [单选题] * ○有 ○无 11、既往病史肺结核诊断日期 [填空题] _________________________________ 12、既往病史有无肺结核密切接触史(*) [单选题] * ○有 ○无 13、既往病史先天性心脏病(*) [单选题] * ○有 ○无 14、既往病史先天性心脏病诊断日期 [填空题] _________________________________ 15、既往病史肾炎(*) [单选题] * ○有 ○无 16、既往病史肾炎诊断日期 [填空题] _________________________________ 17、既往病史风湿病(*) [单选题] * ○有 ○无 18、既往病史风湿病诊断日期 [填空题] _________________________________ 19、既往病史哮喘(*) [单选题] * ○有 ○无 20、既往病史哮喘诊断日期 [填空题] _________________________________ 21、既往病史其他病史说明 [填空题] _________________________________ 22、残疾视力 [单选题] * ○有 ○无 23、残疾听力 [单选题] * ○有 ○无 24、残疾言语 [单选题] * ○有 ○无 25、残疾肢体 [单选题] * ○有 ○无 26、残疾智力 [单选题] * ○有 ○无 27、残疾精神 [单选题] * ○有 ○无 28、其他残疾说明 [填空题] _________________________________ 29、家长签名 [填空题] _________________________________ 30、身高(cm)(*) [填空题] _________________________________ 31、体重(kg)(*) [填空题] _________________________________ 32、收缩压(mmHg)(*) [填空题] _________________________________ 33、舒张压(mmHg)(*) [填空题] _________________________________ 34、医师签名(一般) [填空题] _________________________________ 35、左眼视力(*) [填空题] _________________________________ 36、右眼视力(*) [填空题] _________________________________ 37、左眼矫正视力 [填空题] _________________________________ 38、右眼矫正视力 [填空题] _________________________________ 39、屈光检查 [单选题] * ○是 ○否 40、近视 [单选题] * ○是 ○否 41、沙眼(*) [单选题] * ○是 ○否 42、结膜炎(*) [单选题] * ○是 ○否 43、色觉 [单选题] * ○正常 ○异常 44、医师签名(眼) [填空题] _________________________________ 45、齿列(*) [单选题] * ○整齐 ○不齐 46、牙周(*) [单选题] * ○正常 ○异常 47、有无龋齿(*) [单选题] * ○有 ○无 48、乳龋患d(*) [填空题] _________________________________ 49、乳龋失m(*) [填空题] _________________________________ 50、乳龋补f(*) [填空题] _________________________________ 51、恒龋患D(*) [填空题] _____