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女性版本-营养医学精准营养干预调查问卷（基础版） 1. 基本资料[矩阵文本题] * 单位 ________________________ 姓名 ________________________ 年龄 ________________________ 出生日期 ________________________ 身高 ________________________ 体重 ________________________ 血型 ________________________ 肥胖指数BMI ________________________ 腰围 ________________________ 臀围 ________________________ 腰臀围比WHR ________________________ 婚姻状况 ________________________ 职业 ________________________ 联系方式 ________________________ 最佳联系时间 ________________________ 其它 ________________________ 健康期望 2. 整体而言，您对自己的健康状况觉得:身体感觉上 [单选题] * ○很满意 ○满意 ○尚可 ○不太好 ○很糟糕 3. 整体而言，您对自己的健康状况觉得：心理态度上 [单选题] * ○很重视 ○还算开心 ○不太在意 ○无所谓 4. 您接受检查的目的是希望： [多选题] * □早期发现疾病以利于早期治疗 □找出身体不适的原因 □了解体质 □找出适合自己的保健方式 □例行性的健康检查 □保持青春，延缓老化 □其它（请详述） _________________ 5. 您希望以何种方式来促进健康呢？ [多选题] * □改变生活型态 □改变饮食习惯 □营养辅助品 □药物 □其它 _________________ 6. 在不影响您生活对前提下，愿意为达成上述目标付出多少？您对预算是 [单选题] * ○愿意完全配合 ○1万-2万 ○3万-4万 ○4万-5万 ○其它 _________________ 7. 您最希望医师对您解决对问题是（请依优先顺序）[矩阵文本题] A ________________________ B ________________________ C ________________________ D ________________________ E ________________________ 健康检查 8. 您有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？ [单选题] * ○有 ○无 9. 若是有，多久检查一次 [填空题] * _________________________________ 10. 最近一次检查时间 [填空题] _________________________________ 11. 通常您做检查的医院是 [填空题] _________________________________ 12. 科别 [填空题] _________________________________ 营养补充或药物 13. 您目前有使用维他命或营养辅助剂吗？ [单选题] * ○是 ○否 14. 维他命或营养辅助剂的名称 [填空题] _________________________________ 15. 您目前有使用医师处方药吗？ [单选题] * ○是 ○否 16. 处方药名称 [填空题] _________________________________ 17. 您目前有进行特殊饮食吗？ [单选题] * ○无 ○养生餐 ○素食者 ○节食 ○其它 _________________ 个人及家族病史 18. 您过去或最近的医疗状况 [多选题] * □气喘 □关节炎 □癌症（类型） _________________ □血栓（深部静脉栓塞、肺栓塞） □慢性疲劳症候群CFS □血液凝固疾病 □抑郁症 □饮食失调 □糖尿病（类型） _________________ □肌纤维痛 □癫痫 □胆囊疾病 □骨折 □高胆固醇 □头痛／偏头痛 □肾脏疾病 □心脏疾病（类型） _________________ □甲状腺疾病 □高血压 □溃疡 □肝脏疾病 □静脉曲张 □骨质疏松症／骨质缺乏 □其它 19. 您是否曾经做过手术治疗？ [单选题] * ○是 ○否 20. 手术名称及手术日期（年月） [填空题] _________________________________ 21. 家族病史 [多选题] * □癌症 □心脏疾病 □糖尿病 □骨质疏松症 □阿兹海默症 □其它 22. 癌症类型及患者与本人的关系 [填空题] _