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女性心理健康体检 第一部分? ?基本信息? ? ? ? 1.姓名 [填空题] _________________________________ 2.年龄 [填空题] _________________________________ 3.电话 [填空题] _________________________________ 4.微信绑定的手机号（工作人员添加发放结果用） [填空题] _________________________________ 5.职业 [填空题] _________________________________ 6.学历 [填空题] _________________________________ 7.婚姻状况 [单选题] * ○已婚 ○未婚 8.地址 [填空题] _________________________________ 9.生育状况（例：孕1产1） [填空题] _________________________________ 第二部分? ? 症状自评量表（SCL90）? ? ? ? 以下列出了有些人可能存在的问题，请仔细阅读每一条，根据近期一星期内下列问题影响你的实际情况，然后在5个选项内选择最合适的一项 1.头痛 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 2.神经过敏，心中不踏实 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 4.头昏或昏倒 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 5.对异性的兴趣减退 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 6.对旁人责备求全 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 7.感到别人能控制您思想 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 8.责怪别人制造麻烦 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 9.忘性大 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 11.容易烦恼和激动 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 12.胸痛 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 13.害怕空旷的场所或街道 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 14.感到自己的精力下降，活动减慢 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 15.想结束自己的生命 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 16.听到旁人听不到的声音 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 17.发抖 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 18.感到大多数人都不可信任 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 19.胃口不好 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 20.容易哭泣 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 21.同异性相处时感到害羞不自在 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 22.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 23.无缘无故地突然感到害怕 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 24.自己不能控制地大发脾气 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 25.怕单独出门 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 26.经常责怪自己 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 27.腰痛 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 28.感到难以完成任务 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 29.感到孤独 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 30.感到苦闷 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 31.过分担忧 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 32.对事物不感兴趣 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 33.感到害怕 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 34.您的感情容易受到伤害 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 35.旁人能知道您的私下想法 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 36.感到别人不理解您、不同情您 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 37.感到人们对您不友好，不喜欢您 [单选题] * ○从无 ○轻度 ○中度 ○