病历书写基本规范院内培训.pptxVIP

第1页/共97页《侵权责任法》第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第一页，编辑于星期三：十二点 十八分。第2页/共97页《侵权责任法》专家解析：一、病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！即记录诊疗行为的书证。二、特性：1、合法性：符合法律法规规定——形式合法、内容合法、书写人合法。2、客观性：客观的记录诊疗事实。3、相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。4、主观性：有医务人员的主观分析判断。5、唯一性：原始病历只有一份。第二页，编辑于星期三：十二点 十八分。第3页/共97页《侵权责任法》影响病历证据效力的主要问题：　1、篡改病历。　2、后补病历。　3、夹杂其他患者的病历资料。　4、检查结果无依据。　5、漏记。　6、不符合规定的涂改。第三页，编辑于星期三：十二点 十八分。第4页/共97页《侵权责任法》影响病历证据效力的主要问题：　7、记录时间有误。　8、与实际情况不符。　9、内容不全。　10、无资质人员书写。　11、内容相互矛盾。　12、签名不规范。第四页，编辑于星期三：十二点 十八分。第5页/共97页主要内容 《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写原则 病历书写的基本要求 病历书写中的常见问题第五页，编辑于星期三：十二点 十八分。《病历书写基本规范》的主要内容第6页/共97页一、病历的定义和书写要求二、门(急)诊病历，急诊留观记录三、入院记录 1、入院记录 2、再次或多次入院记录 3、24小时内入出院记录 4、24小时内入院死亡记录四、各种病程记录（红色字体为新增条目） 1、首次病程记录 2、日常病程记录 3、上级医师查房记录 4、疑难病例讨论记录 第六页，编辑于星期三：十二点 十八分。《病历书写基本规范》的主要内容第7页/共97页5、交接班记录6、转科记录7、阶段小结8、抢救记录9、有创诊疗操作记录10、会诊记录11、术前小结12、术前讨论记录13、麻醉术前访视记录14、麻醉记录15、手术记录16、手术安全核查记录17、手术清点记录(取消手术护理记录）18、术后首次病程记录第七页，编辑于星期三：十二点 十八分。《病历书写基本规范》的主要内容第8页/共97页19、麻醉术后访视记录20、出院记录21、死亡记录22、死亡病例讨论记录23、病重（病危）患者护理记录五、各种知情同意书1、手术同意书2、麻醉同意书3、输血治疗知情同意书4、特殊检查特殊治疗同意书5、病危（重）通知书六、各种表单1、医嘱单2、体温单 3、辅助检查报告单第八页，编辑于星期三：十二点 十八分。第9页/共97页病历书写原则客观真实准确及时完整规范第九页，编辑于星期三：十二点 十八分。第10页/共97页病历书写的基本要求应当按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写。第十页，编辑于星期三：十二点 十八分。第11页/共97页病历书写的基本要求病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、风心二狭、 前肥、 内给氧第十一页，编辑于星期三：十二点 十八分。第12页/共97页病历书写的基本要求病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 正确修改例：......注意有无 溃疡 出血...…错误修改例：......注意有无■■ 出血...…第十二页，编辑于星期三：十二点 十八分。第13页/共97页病历书写的基本要求上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（不是义务。）病历应当按照规定由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十三页，编辑于星期三：十二点 十八分。第14页/共97页病历书写的基本要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 急诊、抢救等记录应注明至“时、分” 2010年4月20日下午2点20分,可记为 2010-04-20,14:20或 20