腰椎间盘突出的中医病历.pdf

腰椎间盘突出的中医病历 首 次 病 程 记 录 2012 年 4 月 6 日 10 时 10 分 陈 XX ，男性，57 岁，汉族， 已婚，务农，家住 XXXXXXXXXX ，因 右侧“ 腰腿痛 1 周余 ”入院。 患者 自诉 1 周前无明显诱因出现腰骶处疼痛， 活动后出现右下肢痛休息后略右好转， 无发热 头晕，无畏寒，无活动障碍。今日入我院求治，在我院行 CT 示： L3-S1 椎间盘 膨出 并 L4/5 突出， L4/5 椎管狭窄 ，腰椎退行性病变 。门诊拟 “1、腰椎间盘突出 症 、2 、椎管狭窄 ”收入院。病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。查体： 体温 36.4 ℃，脉搏 69 次/ 分，呼吸 18 次/ 分，血压 120/80 毫米汞柱 。神志清楚， 精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位， 查体合作。 舌质红 ，苔薄白，脉弦。全身 皮肤粘膜 未见黄染 ，皮疹 及 出血点 ，浅 表 淋巴结 未触及肿大。头颅、五官端正， 巩膜 无黄染 ，双侧瞳孔等大等圆， 对光 反射 灵敏。双侧 外耳道 无异常分泌物， 双侧 乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动， 鼻腔无异常分泌物；副 鼻窦 区无压痛，双侧 鼻唇沟 对称。口唇无 紫绀 ，牙龈及口 腔粘膜无出血， 咽部无充血， 扁桃体 无肿大，无化脓点， 伸舌居中。 颈软无抵抗， 气管居中， 甲状腺无肿大， 无颈静脉怒张 及颈动脉 异常搏动， 肝颈静脉回流征 阴 性；胸廓对称无畸形， 肋间隙 无增宽或变窄；触诊语颤无增强或减弱，双肺 叩诊 呈清音， 呼吸音 清，未闻及干湿性啰音。 心前区 无隆起， 心尖搏动 点位于左第五 肋间 锁骨中线 内侧约 0.5cm 处，无异常搏动，触诊无 震颤 ；心界无扩大， 心率 69 次/ 分，律齐，各 瓣膜听诊 区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全 腹无压痛及 反跳痛 ，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛， 移动性 浊音 阴性；肠鸣音 正常。肛门及 外生殖器 未见异常。神经系统检查生理反射 存在， 病理反射 未引出。 专科检查：腰 5 骶 1 棘突处压痛阳性，向右下肢 放射痛 ，右 直腿抬高试验 60 度阳性，加强试验阳性，右髋 “4字试验阴性，肌力” 肌张力 基本 正常。 辅助检查 : CT 示： L3-S1 椎间盘膨出 并 L4/5 突出， L4/5 椎管狭窄 ，腰 椎退行性病变 。 初步诊断： 中医诊断 ：腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断： 1、腰椎间 盘突出症 并坐骨神经痛 2 、椎管狭窄症 诊断依据： 中医诊断 依据：患者，男， 57 岁， 腰痛 伴右下肢痛一 周余 ，病程短，痛处拒按，神清，精神一般，故辨病 为 腰腿痛“ ”，证属 气滞血瘀“ ”证。患者正值壮年，无腰部外伤史，长期从事体力 劳动，既往体健，病程短，痛处固定拒按， 舌质红 苔薄白脉弦为 气滞血瘀 之征象。 本病位在腰椎，病性属实证。 西医诊断依据： 1、病史：右侧腰腿痛 1 周余 2 、 查体：腰 5 骶 1 棘突处压痛阳性， 向右下肢 放射痛 ，右直腿抬高试验 60 度阳性， 加强试验阳性，右髋 “4字试验阴性，肌力” 肌张力 基本正常。 3 、辅助检查： CT 示：L3-S1 椎间盘膨出 并 L4/5 突出，L4/5 椎管狭窄， 腰椎退行性病变 。 鉴别诊 断： 中医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 西医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴 别。 诊疗计划： 1、按骨科常规护理。 2 、完善相关检查。 3 、行脱水消肿营 养，活血通络