病历书写的规范.docVIP

病历书写基本规范要求 [概念] 1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和； 2.病历是医疗工作记录； 3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。 [重要性] 1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映； 2.科研、教学、信息的重要资料； 3.具有法律效力的医疗文件。 [基本要求] 1.规范性2.时限性3.责任性道德性科学性文字 所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰疾病名称文字书写要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。格式 应按《》书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项计量 应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。要准确记录诊。要对患者负责 各种记录均应要对自己负责 各种记录均应记录记录记录诊诊诊疗中的病情、预后、诊疗措施、不良反应等，要在好保护性医疗制度的情况下，向病人或家属交代，体现其知情权规定履行签约手续。对所形成的医疗记录不得因发生医疗纠纷而涂改、篡改、伪造、拆毁、隐匿和窍取。不得泄露患者隐私。客观 尊重患者对病史、症状、病情及相关因素的叙述准确 采集主诉、病史要准确，检体体征准确，辅助检查项目要准确，分析判断诊断治疗准确全面 采集病史检体必要的检查鉴别分析诊断要全面，方案要全面求实 实事求是，不允许产生任何虚假的医疗文件 有层次感 重点突出 书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现 [具体要求] 主诉 病人就诊一般项目填写不全 (1)主诉用体征 腹部肿块1年（现病史有腹痛、消瘦）—阵发性腹痛伴消瘦1年 (2)主诉用病名 肺气肿20年—咳、痰、喘反复发作20年，加重？ (3)以次要症状为主诉 腹胀20天（现病史有四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年）主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状—关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。 (4)主要症状描述笼统 全身抽搐20年—应冠以“反复发作”“间歇性发作”； 阵发性腹痛伴稀水样便30分—几次？ (5)主诉中症状和时限均颠倒 心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天—书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上关联症状的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后（无关联症状另论）。 3.现病史 （1）描述过于简单 主诉现病史一字不变。 （2）体征写进现病史 车祸致右枕部挫伤2×3公分、血肿3×4公分；昏迷，瞳孔散大5.5公分，对光反射消失。 （3）现病史描述不能导致诊断 （主诉神志不清半天）现病史半天前神志不清（既往史：无；查体：神志不清，瞳孔-、心肺-、腹部-，双下肢肌张力较高）诊断：帕金森氏病。 （4）现病史与主诉描述不符 主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。现病史：患者昨日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒—详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错 误。 4.查体 （1）查体过于简单 很多除了心率、血压其他没有描述：车祸病人没有外伤体征描述；内科头痛病人没有神经系统检查—（主诉和现病史头痛、呕吐1天，查体无颈项、克氏征、布氏征等检查，诊断为蛛网膜下腔主诉出血）。 （2）查体顺序颠倒 主诉摔伤鼻腔主诉出血10分钟，查体描述神志、头、胸、腹，最后写鼻腔有出血。 （3）体征与症状矛盾 主诉：突起意识障碍2天，查体：急性重病容,昏迷状态 ......眼球向各方运动协调—主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动与否，应该记录为：无法检测眼球运动。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾 。 （4）描述不严谨 “全身淋巴结无肿大”—因一般情况只能发现身体各部位表浅淋巴结的变化，应记为“全身浅表淋巴结未触及肿大。 多处使用“正常”字眼，应尽量根据体查部位和情况具体描述或“未见异常” （5）体征用词模棱两可 “压痛、反跳痛不明显”—含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无）。 （6）用词概念性错误 “意识不清”一词为书写概念性错误，如患者神志有改