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膀胱肿瘤实用模板 膀胱肿瘤实用模板 PAGE / NUMPAGES 膀胱肿瘤实用模板 1.膀胱癌 2012 年  3 月  5 日  住院记录 主诉：间歇无痛性肉眼血尿 * 年月周。 现病史：患者于 *年月周无明显诱因出现间歇无痛性肉眼血尿，为全程鲜红暗红血尿， 偶有“腐肉”样坏死组织、 不规则 （条索状）血块排出， 伴腰骶部难过、 全身骨痛。无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、头晕、双下肢水肿等。曾于 ** 医院就诊，诊疗为 ** ，予以 （详尽用药不详）治疗，无明显缓解，自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解。为 求进一步诊治，来我院就诊，查尿老例：红细胞 * 个 /高倍镜，白细胞 * 个 / 高倍镜； B 超示： 膀胱壁增厚、 毛糙， 门诊以“膀胱肿瘤” 收住院。起病以来精神、 饮食、 睡眠欠佳，大即可，体重减少 *千克。 既往史：素来体健，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传生病史，无“高血压、冠芥蒂” 史，无手术、外伤、输血史，否认食品、药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特别。 个人史：出生于原籍，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传生病流行地区， 无烟酒爱好史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。 婚姻史： 24 岁结婚，配偶体健，性生活友善；未婚；丧偶。 月经生育史： *，月经规则，经量正常，无痛经史；男性患者。 家族史：父亲母亲、兄弟、姐妹体健，家族中无近似患者。无传染性疾病、遗传性疾病家 族史。 体格检查 体温 ℃ 脉搏 次 /分 呼吸 次 /分 血压 / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色彩、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。 毛发分布正常。 淋奉迎： 耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝淋奉迎无肿大。 头部： 头形正常，头发色黑，有光彩，分布均匀，头部无疤痕。 眼： 眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径 3~4mm ，对光反射、会集反射存在。 耳： 听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻： 外形正常，畅达，中隔无波折，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡， （无 koplik 斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙 龈无红肿流脓，咽无红肿，两侧扁桃体无肿大，发音正常。 颈部： 无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲 状腺无肿大。 胸部： 胸廓对称无畸形， （女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。 （男）无男乳女 化。呼吸节律规整。 肺脏： 视诊：呼吸运动两侧相等，肋缝隙正常。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第 * 肋间，肩胛下角线第  X 肋间，左侧肩胛 线第 * 肋间，搬动度约 *cm 。 听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第 X 肋间左锁骨中线内（外） *（ 0.5~1.0 ）cm，搏 动范围直径约 * （2.0~2.5 ） cm。 触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。 叩诊： 心脏相对浊音界以下 右侧（ cm） 肋间 左侧（ cm） 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3~4 Ⅳ 5~6 Ⅴ 7~9 左锁骨中线距前正中线 8~10cm 心界不大。 听诊：心率 XX 次 /分，心律齐，无额外心音， A2P2 （P2A2 ） ,各瓣膜听诊区未闻及 杂音、心包摩擦音。 桡动脉：脉率 X 次 /分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹 性正常。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹部： 视诊：腹对称，饱满， （男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠 蠕动波及肿物隆起。 触诊：腹部娇嫩，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未波及， Murphy 征阴性。 叩诊：无搬动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第 X 肋间， 双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音正常， X 次 /分。无血管杂音。 肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未波及肿物，无狭窄及压痛。 外生殖器：见专科情况。 脊柱四肢： 脊柱弯度正常， 无畸形， 活动度正常， 无压痛及叩痛。 四肢无畸形、 杵状指、 趾， 无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。 神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出 Hoffmann 征、 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Kernig 征、 Br