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皮埋术知情赞同书 皮埋术知情赞同书 PAGE / NUMPAGES 皮埋术知情赞同书 编 号： 门诊号： 皮下埋植避孕剂拿出知情赞同书 因为 原由，我需要拿出皮下埋植剂，经咨询我认识到拿出皮下埋植剂的手术可能出 现局部出血、感染，很少量人有拿出困难、皮下埋植剂断裂等现象，我已和医 生议论过拿出后的避孕问题。 我也认识到，万一发新手术不测，本机构的医务人员会按预约方案赐予医 疗服务，最大限度保证我的安全；过后我有权益依据法律规定的程序主张我的 权益。 依据自己状况，我赞同 于 年 月 日，在 由 医师负责，进行拿出皮下埋植剂手术。 受术者（或家眷）署名： 医生署名： 日期 年 月 日 日期  服务站（所）， 年 月 日 拿出编号： 门诊号： 皮下埋植剂拿出手术术前记录表 姓名： 年纪： 配偶姓名： 地址： 主诉： 月经史：经期 / 周期 末次月经 婚育史：未婚 已婚 末次临盆日期 引（流）产次数  职业： 初诊日期： 联系电话： 邮政编码： 经量 痛经：有、无 年 月 日 孕次 产次 方式 哺乳：否、是 末次引（流）产日期 方 法： 埋植时间： 既  年 往  月  日  病  拿出原由： 史  ： 药敏史： 体格检查：体重血压  Kg  ∕  体温 mmHg  ℃ 脉搏心 肺  次 / 分 乳房 埋植部位检查：根数：  异样状况详述： 妇科检查：外阴子宫  位  阴道 大小  软硬度  宫颈  活动度 附件 诊疗： 办理： 备注： 医生署名：  年 月  日 拿出编号： 门诊号： 皮下埋植剂拿出手术记录 姓名 年纪 手术日期： 体温： 局部麻醉：利多卡因、普鲁卡因（过敏试验： ） 手术过程： 惯例消毒：局麻 ml 切口部位： 长度 mm 剥离状况： 拿出状况： 拿出皮下埋植剂型号：国产Ⅰ型、国产Ⅱ型、其余： 埋植剂：根数：  完好、完好但有断裂、不完好、未拿出 其余： 出血：有、无  肿胀：有、无 术中特别状况： 术后办理： 见告术后注意事项： 1、  7 天保持手术部位干燥， 5 天后取下创可贴； 2、 3、  避孕指导； 3～ 6 月随访一次，认识 月经状况。 手术者：  年 月  日