分析危重病人的营养支持.pptx

危重病人的营养支持潍坊医学院附属医院营养科金 梅临床营养支持（clinical nutrition support）已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。第一节 概 述 住院病人中有30%~60%属于营养不良，其中10%~25%属于严重营养不良，老年病人有50%，呼吸道疾病有45%，炎性肠道疾病中有80%，恶性肿瘤患者有85%。危重病人中营养不良的比例更高。在过去的年代中，大量的危重病人因不能经胃肠道进食，而造成患者并非死于疾病本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染得不到控制，最终死于多器官功能衰竭。患者的营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人的死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出，而早期的营养支持治疗，则可以显著降低上述时间与费用。创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50%~150%。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织修复，伤口愈合，免疫功能低下，感染难以控制，营养不良和感染形成恶性循环。当病人的体重急速下降到标准体重的35%～40%时，病人死亡率可将近100%。疾病导致营养不良的原因食欲减退：疼痛、环境等；消化功能受损或吸收不良：任何疾病都和消化功能相牵连如感冒；额外丢失增加：如从伤口中丧失、腹水等；分解代谢增加：创伤、手术、感染等合成代谢下降，蛋白质合成减少人体基本营养底物Protein：15% BW. 50%细胞干重, 90%酶组分 人体大约失去蛋白质的20％生命就会终止。人体基本营养底物Protein: 需要量: 1~1.5g/kg/d 3.9kcal/g 1g氮=6.25g蛋白质 EAA：8种 (BCAA3种) 异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、 苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸 NEAA: = 12种 特殊: Gln, Arg, Tyr, His,Taurin人体基本营养底物Fat: 20% ~ 25%BW 最大的能源 EFA: 亚油酸, 亚麻酸, 花生四烯酸 9kcal/g 细胞膜的重要组分 磷脂 + 游离胆固醇 甾体和性激素的前体 -- 胆固醇 人体内转运 -- 各种脂蛋白(CM VLDL LDL HDL)人体基本营养底物Carbohydrates: Glucose, Glucogen肝糖原 85g, 肌糖原 300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量: 100~150g/d4.1kcal/g人体基本结构组成生命的基本单位 -- 细胞细胞的基本骨架 -- 蛋白质(氨基酸重组)细胞膜的主要结构 -- 脂质(脂蛋白,脂多糖)细胞核的重要物质 -- 核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖)营养治疗概念营养治疗是指临床上运用代谢支持、代谢调理、免疫营养、营养药理学的理论根据人体的生理、病理改变和疾病状态天下不同时期的代谢特点，而提供的能量和各种营养素并通过适宜的途径给予病人，达到调整机体代谢、改善营养状况、增加抵抗力、促进康复和痊愈的目的，而不是单纯的缺什么补什么。营养治疗是各个学科救治病人的基础治疗。一 临床营养支持的目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）维持氮平衡保持瘦肉体(lean body mass)促进病人康复二 危重患者营养治疗原则合理运用营养支持、代谢支持、代谢调理、营养药理学、免疫营养的理论指导营养治疗的全过程。营养治疗方案的个体化：所有的病人营养目的是治疗而不是预防，所以一个病人一个配方营养治疗方案的动态调整：根据疾病时机体合成、分解的代谢能力进行调整。重症病人的代谢改变应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身的基本防御改变，非外源性营养支持所能纠正。应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变。（一）营养支持时机营养支持延迟影响预后机体的有效循环容量及水电解质平衡得到初步纠正--一般为治疗开始后24~48h适应症: 循环氧合稳定, 组织灌注充分处方原则: 减轻代谢应激, 促进底物利用（二） 营养支持途径肠外营养支持： 中心静脉 周围静脉肠内营养支持：鼻胃途径 鼻空肠途径 胃造口 空肠造口重症病人的代谢改变全身: 炎性反应状态 ；体温升高 -- 组织耗氧增加 心率快，呼吸频数 -- 组织能耗增加 WBC黏附 -- 毛细血管渗漏 交换障碍器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 无氧酵解增加, 酸性产物蓄积?氧合障碍?物质交换障碍?内环境失衡重症病人的代谢改变肝脏： 糖异生? 150% - 200% (2mg - 5mg/kg/min)