大邑县骨科医院病历书写基本规范与管理制度..pdfVIP

大邑县骨科医院病历书写基本规范与管理制度 一、病历书写 （一）病历书写基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2 、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使 用依照有关标准、规范执行。 4 、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本 医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可 辨。 7、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 8、病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中 医诊断包括疾病诊断与症候诊断。中医治疗应当遵循辨证施治的原 则。 39 9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 （如 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） ，应当由患者本人 签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 10、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关 情况通告患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者 无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人 或者关系人签署同意书。 ( 二) 门( 急) 诊病历书写要求 : 1、门（急）诊病历书写内容包括门诊病历首页、病历记录、化 验单（检验报告） ，医学影像检查资料等。 2 、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （1）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。 （2 ）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病 史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签 名等。 40 (3) 、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 4 、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的 患者，应当书写留观期间的观察记录。 （三）住院病历的书写要求及内容： 1、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理 记录、出院记录 ( 死亡记录 ) 、病程记录（含抢救记录） 、疑难病例讨 论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助 检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院志 的书写形式分为入院