2019年深静脉血栓形成的诊断和治疗的指南.docx

... . . . 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 中华医学会外科学分会血管外科学组 第二届中国静脉论坛会议期间，由中华外科学分会血管外科学组 责成安贞医院吴庆华教授负责制定我国的“ DVT诊治指南”，后与第 三届静脉论坛轮值主席董国祥共同承担本指南的制定， 由吴庆华和罗 小云执笔。本草案的制定历时两年余，经多次专家会议讨论修改。 2 006 年 3 月在三亚的第三届静脉论坛工作会议上形成初稿，后经 200 5 年 11 月 26 日和 2007 年 6 月 11 日北京医学会血管外科专业委员会会议以及 2007 年 8 月 25 日第三届中国静脉论坛预备会议等反复认真研究修改， 2007 年 9 月在北京举行的第三届中国静脉论坛的会议上全体通过。当然仍有不尽完美之处，也存在一定的意见分歧，留待以后不断修改，完善。我国血管外科著名专家 ( 按姓氏拼音字母顺序排列) 陈翠菊、陈忠、陈学明、董宗俊、董国祥、段志泉、符伟国、管珩、郭伟、谷涌泉、顾福杭、景在平、蒋米尔、姜维良、李大军、李俊海、李建新、李晓强、栗力、刘昌伟、刘鹏、刘长建、刘增庆、罗小云、马杰、潘松龄、钱水贤、时德、沈来根、王嘉桔、汪忠镐、王玉琦、王深明、吴庆华、吴丹明、辛世杰、苑超、余波、张柏根、张建、张福先、张纪蔚、张强、张静菊、赵春起等先后参加本指南的制定。 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis ，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症， 多发生于下肢， 血栓脱落可引起肺栓塞 (p ulmonary embolism ， PE)，合称为静脉血栓栓塞症 (venous throboe mbolism，VTE)。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和 DVT 后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于 D VT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。为提高我国对 DVT 的诊治和预防水平，我们制订了 DVT诊治指南。 一、 流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于 DVT发病率的准确统计资料。 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性因素 ( 表 1) 和继发性因素 ( 表 2) 。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 表 1 DVT 的原发危险因素 原发性因素 原发性因素 抗凝血酶缺乏 蛋白 c 缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 V 因子 Leiden 突变( 活化蛋白 血栓调节蛋白 (thrombomodulin) c 抵抗) 高同型半胱氨酸血症 纤溶酶原缺乏 抗心磷脂抗体 异常纤溶酶原血症 纤溶酶原激活物抑制剂过多 蛋白 s 缺乏 凝血酶原 20210A 基因变异 Ⅻ因子缺乏 表 2 DVT 的继发危险因素 继发性因素 损伤／骨折 损伤／骨折 血小板异常 脑卒中 手术 高龄 制动 中心静脉插管 恶性肿瘤化疗 下肢静脉功能不全 肥胖 吸烟 心功能衰竭 妊娠／产后 长途旅行 Crohn 病 口服避孕药 肾病综合征 狼疮抗凝物 血液高凝（红细胞增多症， Waldenstrom 巨球蛋白血症） 人工材料 二、DWIF的临床表现 症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或 轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动 脉搏动减弱或消失。 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时， 可出现血栓部位压痛(Homans征和 Neuhof 征阳性) ： Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被 动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉， 引起小腿肌肉深部疼痛， 为阳性。 Neuhofs 征( 即腓肠肌压迫试验 ) ：刺激小腿肌肉内病变的静脉， 引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉 着、溃疡、肿胀等，称为 DVT后综合征 (postthrombosissyndrome ，P TS)。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。三、DVT的诊断 ( 一)DVT的辅助检查 阻抗体积描记测定：对有症状的近端 DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对无症状 DVT的敏感性差，阳性率低。 血浆 D二聚体测定：用酶联免疫吸附法 (ELISA) 检测，敏感性较高(99 ％) 。急性 DVT， D－二聚体大于 500 g ／ L 有重要参考价值。 由于术后短期内患者 D二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如 肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况， D－二聚体 也可大于 500 g ／L，故预测价值较