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肾性骨营养不良 肾性骨营养不良 肾性骨营养不良 肾性骨营养不良 肾性骨营养不良 (Renal osteodystrophy, ROD) 慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症: ?矿物（Ca、P） VitD和PTH的紊乱; ?骨代谢异常; ?骨骼外（血管或软组织）钙化; —CKD.矿物和骨病（CKD.MBD） 肾性骨营养不良的分类 肾性骨营养不良的分类 肾性骨营养不良的分类 肾性骨营养不良的分类 ?高运转骨病(high turnover bone disease )纤维性骨炎(osteitis fibrosa ) ?低运转骨病(low turnover bone disease) 骨软化(osteomalacia) 无力性骨病(adynamic bone disease, ABD) 铝相关骨病(Aluminium related bone disease) ?混合性骨病(mixed bone disease) 纤维性骨炎 ?由甲状旁腺功能亢进所致，故又称 ； ?PTHf-破骨细胞和成骨细胞代谢活跃，故称高 运转型骨病； ?破骨细胞活性强于成骨细胞-骨吸收作用强于骨 形成作用一囊腔形成一纤维组织填充一纤维囊性骨 骨炎。 肾性骨病的病理分型一高运转骨病 肾性骨病的病理分型一高运转骨病 肾性骨病的病理分型一高运转骨病 肾性骨病的病理分型一高运转骨病 肾性骨病的病理分型：正常骨组织 肾性骨病的病理分型：正常骨组织 汪关煜等中华内科杂志1993, 32 (7) ： 448 纤维性骨炎的病因及发病机制 纤维性骨炎的病因及发病机制( PAGE #) 纤维性骨炎的病因及发病机制 纤维性骨炎的病因及发病机制( PAGE #) ? 1,25(OH)2D3 缺乏 一CRF时，肾实质和健存肾单位减少T la羟化酶 缺乏t 1,25(OH)2D3生成不足； -1,25(OH)2D3可抑制甲状旁腺细胞PTH基因转录 和mRNA信息的表达T抑制PTH的合成与分泌; 一该抑制作用强于Ca 2+对PTH分泌的抑制作用, 且作用更持久。 ?甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体(VDR)减少及对 1,25(OH)2D3作用的抵抗 -Merke发现：双肾全切2 6天，大鼠或狗甲状旁腺 细胞VDR数量仅为对照动物的50% -Naveh报告：正常大鼠喂饲1,25(OH)2D3rT引起剂 量依赖的甲状旁腺VDRmRNA表达上调 一提示：l,25(OH)2D3nT调节其甲状旁腺细胞上受体 的数量 纤维性骨炎的病因及发病机制 纤维性骨炎的病因及发病机制（in） ?甲状旁腺增生 一弥漫型（早期）和结节型（中晚期） ★甲状旁腺增生一 VDR密度下降 t钙敏感受体(calcium.sensing receptor, CaSR) ★结节性增生甲状旁腺VDR和CaSR密度较弥漫性增生者更低 一自分泌机制:即甲状旁腺PTH的分泌不受高水平Ca或药理剂量 的1,25（OH）2D3的抑制T甲状旁腺严重增生时（最多可达正常的 50-100倍），PTH大量分泌 Progression of parathyroid hyperplasia and management strategy Normal Parathyroid Diffuse Hyperplasia Karly Nodularity in Diffuse Hyperplasia NodularHyperplasiaSingle Nodule Nodular Hyperplasia 纤维性骨炎的病因及机制 纤维性骨炎的病因及机制(V) 纤维性骨炎的病因及机制 纤维性骨炎的病因及机制(V) 纤维性骨炎的病因及发病机制 纤维性骨炎的病因及发病机制(IV) ?低钙血症和钙调定点(set-point)的升高 一低Ca2+ — PTH 仁 高Ca2+rPTHj 一钙调定点：最大PTH分泌量下降50%时的血 清钙水平,正常人为L0mmol/L，慢性肾衰 病人为L26mmol/L ?磷潴留(直接作用，转录后水平) ＞刺激PTH的合成与分泌 可能机制：① 影响甲状旁腺细胞膜磷脂成分 影响细胞内外钙的流通 降低VDR A刺激甲状旁腺细胞增生，VDR密度降低，使其对 1,25(OH)2D3^作用产生抵抗 纤维性骨炎的病因及发病机制 纤维性骨炎的病因及发病机制(VD) 纤维性骨炎的病因及发病机制 纤维性骨炎的病因及发病机制(VD) 纤维性骨炎的病因及发病机制 纤维性骨炎的病因及发病机制(VI) ?磷潴留(间接作用) —低钙血症 P T—Cal 一PTH分泌 —抑制la羟化酶活性 P 7一 la羟化酶活性I一 1,25(OH)2D3水 平I 一 PTH合成和分泌f ?骨骼对PTH作用的抵抗 ★磷潴留 ★1,25(OH)2D3 水平 I ★PTH受体