病历书写基本规范及管理制度全套培训医学课件.pptVIP

病历书写基本规范及管理 制度培训 病历书写基本要求 ? 第一条 病历是指医务人员在医疗活动中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历； ? 第三条 病历书写应当 客观、真实、准确、及 时、完整、规范 ； ? 第八条 病历应当按照规定内容书写，并由 相 应医务人员签名？（ 病历 ） 。实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗 机构注册的医务人员审阅、修改并签名； ? 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后书写病历。 病历书写基本要求 ? 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用 24 小时制 记录。（ 急诊病历、病危 重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下 达时间、手术等记录至分钟 ） ? 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员 签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者 授权的负责人签字。 门（急）诊病历书写内容及要求 ? 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急 ）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、 病历记录、化验单（检验报告）、医学影 像检查资料等。 ? 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族 、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药 物过敏史等项目。 门（急）诊病历书写内容及要求 ? 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。 ? 初诊病历记录书写内容应当包括 就诊时间 、 科别 、主诉、现病史、既往史，阳性体 征、 必要的阴性体征 和辅助检查结果，诊 断及治疗意见和医师签名等。 门（急）诊病历书写内容及要求 ? 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 、科别、主诉、 病史 、必要的体格检查和 辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医 师签名等。 ? 急诊病历书写就诊时间应当具体到 分钟 。 门（急）诊病历书写内容及要求 ? 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情 需要留院观察期间的记录，重点记录观察 期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要 ， 并注明患者去向 。抢救危重患者时，应 当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书 写内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。 入院记录书写要求 ? 第十七条 入院记录是指 患者入院后 ，由经 治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有 关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。可分为入院记录、再次或多次入 院记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时内 入院死亡记录。 入院记录书写要求 ? 1 、一般情况包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻 状况、 出生地、 职业、入院时间、记录时间、 病史陈 述者 ( 病史确认者签名 ） ； ? 2 、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间； 一般 不超过 20 个字，主诉症状多于一项时， 应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过 3 个； ? 3 、现病史的主要内容：发病情况、主要症状特点及 其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结 果、发病以来一般情况；应当按时间顺序书写。 ? 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能的原因或诱因。 入院记录书写要求 ? 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后 另起一段 予 以记录。 ? 发病以来一般情况：简要记录患者发病后 的 精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况。（ 精神科发病以来的社会功能状 态 ） 入院记录书写要求 ? 4 、既往史包括：既往一般健康状况、疾病史、 传 染病史 、 预防接种史 、手术外伤史、输血史、 食物 或药物过敏史等； ? 与本次疾病无紧密关系 ，且 不需治疗 的疾病应记录 在 既往史 中； ? 对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号 （“”）； ? 手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、 手术结果、外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等； ? 食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、 程度等； 入院记录书写要求 ? 5 、个人史包括：记录 出生地 及 长期居留地 、 生活习惯 及有 无烟、酒、药物等嗜好 ，职业与工作条件及有无工 业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史 ； ? 婚育史、月经史包括：婚姻状况、 结婚年龄 、 配偶健康 状况、 有无子女 等。女性患者记录初潮年龄、行经期天 数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、 痛经及生育等情况； ? 家族史包括： 父母、兄弟、姐妹健康状况 ，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病；如