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新安装电梯施工前资料审查确认单 江西省特种设备检验检测研究院九江分院： 我单位负责安装的 项目 台电梯准备进场施工， 现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵院，请予以审查。 序号 资料名称 份 数 原件或复印件 1 制造许可证明文件 复印件 2 整机型式试验合格证或报告书 复印件 3 产品质量证明文件 原件 4 安全装置和主要部件的型式试验合格证 复印件 5 限速器和渐进式安全钳的调试证书 复印件 6 机房（及其设备间）和井道布置图 原件 7 电气原理图 原件 8 安装使用维护说明书 原件 9 安装许可证 复印件 10 安装开工告知书 原件 11 特种设备作业人员证件（电梯施工作业人员简要 原件 信息汇总表） 12 安装合同与供货合同 原件 13 施工方案 原件 14 电梯施工前土建工程检查记录 原件 15 电梯施工前制造质量确认记录 原件 安装单位（加盖公章或检验合格章） ： 监检机构审查意见： □ 符合要求 □ 不符合要求 安装单位负责人（签字） ： 监检员（签字）： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 注： 1. 本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。 2. 序号 1 至 8 的文件如为复印件加盖整机制造单位的公章或者检验合格章； 对于进口电梯， 应加盖国内代理商的公章。序号 9 至 15 的文件如为复印件加盖安装单位的公章活在检验合格 章。 3. 监检员签字栏要求至少两名检验员签字。 电梯施工前制造质量确认记录 1、设备概况 使用单位及项 施工类别 目或楼盘名称 用户 安装地点 层站门数 层 站 门