_临床实践指南 改善甲状腺术后发声效果.docxVIP

临床实践指南：改善甲状腺术后发声效果 美国耳鼻咽喉头颈外科学会公布了一项新的临床实践指南———“ 改善甲状腺术后发声效果”，这是第一个关于甲状腺手术后改善嗓音的国家循证指南，由多学科小组制定，包括患者、耳鼻咽喉头颈外科医师、普外科医师、内分泌医师、内科医师，家庭医学、麻醉学、言语病理学和护理学的代表。研究表明，甲状腺手术后８０％ 的患者可能会出现暂时性的嗓音问题。该指南的建议旨在提醒大家认识到甲状腺手术对患者嗓音潜在影响的重要性，指南将有助于教育医师和患者意识到甲状腺手术后嗓音可能受到的影响，手术中可采取的措施以保护嗓音，并给甲状腺术后嗓音发生改变的患者提供康复方案。 １ 概 述 甲状腺手术量在过去三十年已经翻了三倍。甲状腺手术目标仍然是完全切除异常甲状腺组织以及受侵淋巴结，保护甲状旁腺功能，维持或者改善发声质量及吞咽功能。甲状腺手术后导致的生活质量下降的原因是多方面的，可能与术后长期服药、甲状腺 抑制、放射性同位素治疗、暂时或永久性的甲状旁腺 功能减退、暂时或永久性的发声障碍及吞咽障碍有关。大约有８０％甲状腺术后患者存在至少是短暂性的发声障碍，但针对这一问题的预防、评估及治疗并没有得到很好的关注。大约１／１０ 患者术后有暂时性的喉返神经损伤，１／２５患者有永久性的发声障碍，因而当甲状腺术后出现声嘶时，应十分警惕喉返神 经损伤的可能。甲状腺手术最容易损伤的是喉返神经，因其解剖位置与甲状腺毗邻；在甲状腺手术过程中，因为喉上神经不必直接解剖暴露，损伤几率相对 较小，一旦损伤后会导致患者发高音困难，并且降低 其声线投射（即声音清晰的辨识度）。另外，有研究 发现有小部分甲状腺手术患者，术中颈部带状肌的 损伤也会导致术后发音改变，非手术原因导致的术 后发音改变可能有喉的激惹、水肿或者气管插管导 致的损伤。 甲状腺全切使喉返神经和喉上神经损伤的风险加倍。随着越来越多的甲状腺手术的开展以及手术切除范围的不断扩大，越来越多不同训练层次  及临床经验外科医师参与甲状腺手术，该指南针对所有参与诊断与治疗甲状腺疾病患者的医师。 尽管甲状腺手术患者年龄选择上没有限制，但本指南建议仅限于１８岁以上的成年人。 ２ 目 的 本指南旨在提高成年患者甲状腺术后嗓音质量。对所有涉及到甲状腺手术的医务人员均有指导意义，这其中包含：耳鼻咽喉头颈外科医师、普外 科医师、内分泌科医师、内科医师、言语病理学医 师、家庭医师以及麻醉医师和护士，指南在术前、术 中、术后均对医患沟通具有指导意义。虽然本指南并不包含１８ 岁以下患者，但专家组成员认为本指南很多意见在临床上对此类人群也具有指导意义。尽管本指南是针对甲状腺切除术制定的，但部分建 议也适用于甲状旁腺手术。 指南将建议分为喉镜检查、嗓音评估、神经保护以及干预措施四方面，专家组一致同意为了提高术后嗓音质量，应做到以下几点：① 术前应常规行喉镜检查评估，常规嗓音分析评估，适当给予患者宣教，建立对术后嗓音质量合理预期。② 手术团队对患者疾病及手术方式进行必要的术前讨论，包括减少插管损伤及避免神经麻痹毒性药物使用在内的麻醉准备；手术团队具有相应的能够最大限度减少术中神经损伤的手术技术；应用一些保护神经的 辅助药物；制定术中神经监护介入的准则。③ 术后常规喉镜检查及嗓音分析评估；对患者术后嗓音恢复设定合理预期值，患者明确门诊随访时间及医师；与患者沟通术后嗓音恢复的措施。 本指南核心内容主要阐述专家组认为能够对改善术后嗓音质量有重要作用的潜在因素和处理措施，做到尽量简洁易懂，利于临床实践操作。指南中推荐意见仅供医师参考后，在诊疗过程中结合每个患者具体情况进行综合处理。 ３ 神经损伤和发声障碍 早期神经损伤的识别，无论是暂时性的还是永久性的，都为及早干预提供机会，了解其发病率和患病率可以引起对该问题的足够重视。 声带运动障碍产生的症状各不相同，可能从微弱或没有症状到急性气道窘迫。在最近一项对９８例单侧声带固定患者的研究中，２０％ 的受试者嗓音被判定为正常，另有８％ 的受试者的嗓音被判定为接近正常，因此，近三分之一的单侧声带固定患者， 完全或短期恢复后无任何症状。而双侧声带固定通常导致严重和即刻发生的呼吸困难，可能需要气 听力学及言语疾病杂志２０２０年第 听力学及言语疾病杂志２０２０年第２８卷第６期 ＪｏｕｒｎａｌｏｆＡｕｄｉｏｌｏｇｙａｎｄＳｐｅｅｃｈＰａｔｈｏｌｏｇｙ２０２０．Ｖｏｌ２８．Ｎｏ．６ ７３５ 管切开术；如果未及时发现和治疗，严重的可导致缺氧性脑损伤甚至死亡。甲状腺手术后嗓音发生变化的原因和机制很多，甚至包括一些非神经损伤和声带运动正常的嗓音改变。在几项对甲状腺术后声带运动正常的病例进行的大样本研究中，３０％ ～８７％的病例有主观的嗓音改变症状；嗓音改变并 不局限于甲状腺切除手术，在任何涉及全身麻醉气