必威体育精装版 房颤患者心室率控制目标与方法.docVIP

精品 Word 可修改 欢迎下载 精品 Word 可修改 欢迎下载 精品 Word 可修改 欢迎下载 房颤患者心室率控制目标与方法 ??? 心房颤动是临床上最常见的 心律失常，近年国内外流行病学资料显示普通人群中房颤的患病率约为0.4％～1.0％，估计我国现有约1000万房颤患者，其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。房颤不仅降低了患者的生活质量，还可引起脑和肢体重要脏器栓塞，诱发或恶化心力衰竭，增加死亡率。房颤治疗的关键就在于减少脑栓塞及死亡的发生率，提高患者的生活质量。现有的资料并不能直接证实心率控制可减少脑栓塞及死亡的发生率，仅是推测房颤室率的控制，可减少或延缓心衰发生的可能性及严重程度，从而降低脑栓塞及死亡发生的概率，缺少大规模临床实验的证实。??? 目前对房颤治疗的评价多来源于血流动力学的改善，减少心功能的恶化，增加心输出量及患者的主观症状。而房颤患者室率的控制对改善症状、提高生活质量以及减少心衰发生率等方面确实有良好的效果【1】。对房颤患者室率的控制，目前主要存在两种治疗方式，即节律控制或是心率控制。虽然在理论上，维持窦性心律的临床益处大于控制心室率，但是多项临床研究均没有证实节律控制患者在病死率、住院率、脑卒中等方面优于室率控制【2,?3】。其原因一方面可能是抗 心律失常药物的不良反应降低了窦性节律维持带来的益处；另一方面，在各研究中，节律控制未能完全实现窦律的维持。本文主要讨论有关室律控制的目标及方法。??? 1　房颤心室率控制的目标??? 所谓心室率控制，就是允许房颤存在的同时将心室率控制在一定范围内。心房颤动时心室率的快慢与房室结不应期、交感和副交感神经张力及其本身的传导特性有关。任何能有效延长房室结不应期的药物或是干预房室节传导的措施都可能用于室率的控制。根据2006年AHA/ACC/ESC以及NICE指南，建议静息时室率控制在60～80次/min，中度运动时控制在90～115次/min【4】。但事实上，这个数据很大程度上是对房颤患者短期血流动力学改善的观察上得出的，并没有一个很严格的方法来评价这个数值的可靠性。在AFFIRM和RACE研究中，心率控制的目标分别为80次/min和100次/min。但在两项研究的比较中发现，在得到心率控制患者中，其复合终点事件发生率并没有差异。RACE?II研究也得到了类似的结果【3】。但在没有更新、更好的数据出现前，目前临床工作只能按照2006年指南标准作为心室率控制的目标。??? 有研究发现房颤患者处于静息状态时，当心室率大于100～120次/min时，患者的心输出量可明显降低【5,?6】，因此通常将100次/min作为静息状态下的上限。同一研究中还发现，当房颤心室率＜40次/min，心输出量显著下降【6】；而起搏器植入指南中提示40次/min的心率是起搏器植入的IIb指证之一【7】。综合上述结果，40次/min似乎应是房颤心率的低限。但从改善房颤患者的生活质量而言，由于房颤患者心房收缩功能丧失(占心输出量1/4左右)，其心率应较窦性偏高，以维持足够的心输出量。但应注意上述数值是在心功能相对正常的房颤人群中得出的。而对存在收缩或舒张功能不全的患者，目前的指南并没有特殊的推荐。???? 在活动状态下，心室率控制目标的设置更为困难。活动是一个复杂的生理过程。其表现不仅仅是心室率的增加，还包括心脏和周围血管功能状态的改变。既往的观点认为，活动中心率的高限应为男性：227－年龄；女性：206－(年龄×0.6?)。但这个标准的设定是基于正常人极量运动的最快心率，与房颤患者的实际情况显然有很大差异。此外，几乎没有任何数据关注于活动中房颤心室率的低限所在。症状性的变时功能不全是起搏器植入的IIa适应症【7】。而在房颤患者中，因变时功能不全导致的症状很常见。在窦性患者中，可通过运动实验来评价患者的变时功能【8】。也许房颤患者也可进行类似的评价，从而明确其低限所在。??? 此外，心室率规则与否本身即是心输出量的影响因素之一【9】。当快室率房颤时，因RR间期较短，心率相对规则。而当心率减慢时，心室率规则与否显得非常重要。但是否心室率越规则越好？有研究发现房颤患者活动耐量与心率的变化成正相关【10】。是否可以理解为当患者活动时随心室率的增快，心室率逐渐变得相对规则，从而有助于提高患者的活动耐量。但至今这种说法仍只是一种猜测，心室率的规整性尚不能作为房颤心室率控制的一个方向。??? 2　房颤心室率控制的方法??? 房颤心室律控制主要分三个方面：其一，控制急性房颤发作时的心室率；其二，维持静息时和日常活动时合适的心室率；其三，预防运动时不合适的心动过速。应注意，房颤患者即使休息时心率已得到很好的控制，并不意味着其活动后的心室率也