脓毒血症的指南解读课件.ppt

1 深静脉血栓的预防 建议在无禁忌的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深 2 如果没有使用低分子肝素的禁忌症，推荐使用低分子肝素而不 3 建议尽可能采用药物联合机械性装置预防 VTE 4 当存在药物的禁忌症时，建议使用机械性 VTE 预防策略 如何血糖管理？ 伴有高血糖的严重脓毒症患者，应该控制血糖 ≤ 10mmo 并建议采用规范化血糖管理方案 建议脓毒症 / 休克或者每 1-2h 监测血糖一次， 直至血糖和胰岛素用量稳定后每 4h 监测一次 1 应激性溃疡？ 如果存在消化道出血的风险，推荐进行应激性溃疡的预 2 当存在应激性溃疡预防指证时，建议使用 PPI 或者 H2 受体 3 对于无消化道出血风险的患者，反对进行应激性溃疡的 对于脓毒症合并急性肾损伤的患者， 1 肾脏替代治疗？ 建议连续性肾脏替代治疗 CRRT ，或者间断肾脏替代治疗均 2 对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用 CRRT ，有助于液 3 如果仅有肌酐升高或者少尿，而无其他透析指证，不建议进行肾 谢 谢 观 希望提出指导与建议 2018 脓毒血症指南解读 A 定义 脓毒血症 B 诊断 sepsis C D 治疗 总结 脓毒血症定义演变 ? ☆ 脓毒血症是 宿主对感染的反应失调 ☆ 产生危及生命的器官功能损害 旧定义 ☆ SIRS 可能仅仅反映适当的宿主反映，而不是失调反应 ☆ 病理机制为感染及其伴随的炎症反应 新定义 ☆ 强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风 ☆ 脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂 诊断 诊断 对于可疑脓毒血症或者脓毒性休克患者 只要不明显延迟抗微生物治疗，应常规进行包括血 内的微生物培养 SOFA 评分 脓毒血症筛查 快速 SOFA （ qSOFA ） 是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加 脓毒症休克？ 顽固性低血压 持续使用血管升压药 维持平均动脉压≥ 65mmHg 以上 血乳酸 三个变量 符合这一标准 临床死亡率超过 40% 治疗 ☆ EGDT （ 早期目标导向治疗 ） ☆ SSC 推荐的集束化治疗意见 ☆ 何为 EGDT （ early goal-directed therapy ） ？ ☆ 何为集束化治疗？ 要求一旦组织细胞出现 灌注不足或缺氧状况 ，即应开 E 始积极补充液体恢复血容量，保证组织灌注，对不同 性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的 血管容量 1.MAP ＞ 65mmHg 2.CVP ： 8-12mmHg 3. 尿量＞ 0.5ml/kg/h G D T 4.ScvO2 ≥ 0.70 或 0.65 在血流动力学检测下指导液体复苏 血流动力学手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测 包括输注 不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药 物或正性肌力药物 ，以及提升血液携带能力的措施。 液体复苏时应注意晶体液体恢复生理需要量，微循环 障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后， 应避免盲目使用白蛋白 集束化治疗 黄金 3h 测量乳酸浓度 抗生素治疗前进行血培养 予以广谱抗生素 低血压或乳酸 ≥ 4mmol/L 进行目标复苏 白金 6h 低血压对目标复苏效果差 脓毒症休克或乳酸 ≥ 4mm 续低血压，需立即测量 CV 初始乳酸高于正常患者需 如何液体复苏？ 1 何时补？ 3 如何补液？ 补多少？ 2 4 补液终点？ 对于休克，补液是关键 3. 在完成初始液体复苏后，需要反 复评估血流动力学状态以指导进一 6. 对需要 物的脓 液体复苏 急症，推荐立即开始治疗与复苏 1 . 脓毒血症和脓毒症休克是临床 2. 对脓毒症所致的低灌注进行液 体复苏，需要在起始 3h 内灌注 至少 30ml/kg 的晶体液 步液体使用 4. 如果临床检查无法得出明确诊断， 推荐进一步的血流动力学评估（如