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2021-2021肺癌切除术后肺部并发症及其防治进 展(完整版) 肺癌在我国新发病例中居恶性肿瘤首位，2021年我国国家癌症中心发布 的数据显示，我国新发肺癌病例约为78.7万例，因肺癌死亡人数约为 63.1万例。肺癌五年生存率近年在我国提升了约10%，但仍仅有 20%~30%。 以解剖型肺切除术为主的综合治疗是肺癌治疗中的重要一环，但是手术 引起的术后肺部并发症引发着临床广泛关注。术后肺部并发症(PPCs), 它指代几乎所有影响呼吸系统而被联系在一起的不同并发症。主要包括 肺炎、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎、 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和肺栓塞。在肺部手术中PPCs的发生率约 7.4%~20.6%，因PPCs导致的住院死亡人数约占肺切除术后住院死亡人 数的84%。了解肺癌患者肺切除术后的常见肺部升发症及应对，可以改 善患者术后生存质量、延长生存时间并显著减轻患者经济负担。 01 肺炎 1.1肺炎的高危因素 肺炎是最常见的肺癌切除术后肺部并发症之一，发病率约2.9%?12% , 在高龄或相对晚期的患者中更为常见。肺癌肺切除术后发生肺炎的高危 因素有性别、年龄、既往肺炎、肥胖、酗酒、糖尿病、房颤、1 S用力呼 气容积(FEV1%)、麻醉风险(ASA)评分＞3分、术前活动水平工400 m、 慢性阻塞性肺疾病(COPD)、较低的体质量指数(BMI)、吸烟以及无症状 仅在CT下显示出的肺间质异常或肺气肿等。 L2肺炎对肿瘤转移、复发的影响 有报道称术后肺炎会引起癌症的复发,可能是由于术后感染机体的细菌 抗原对肿瘤的转移有着直接影响?肺癌切除术后肺炎病原体的识别工作 是由Toll样受体(TLR)介导的，GOWING等在建立的小鼠模型中，证实 了 TLR2、TLR4的激活分别在革兰氏阳性菌肺炎、革兰氏阴性菌肺炎中 有促进非小细胞肺癌转移的作用。中性粒细胞和巨噬细胞等肺炎效应细 胞在肿瘤的转移中也起着关键作用：中性粒细胞可以支持癌细胞转移的 启动或通过诱导免疫抑制来拮抗CD8 + T;中性粒细胞能帮助肿瘤细胞克 服转移障碍，证据是CTC-中性粒细胞簇的形成与单独存在的CTC相比, 前者中CTC转移的潜能増加了。 02 呼吸衰竭 呼吸衰竭也是最常见的肺癌切除术后肺部并发症之一。美国医师学会一 项系统评估显示，至少60%关于PPC的研究都使用肺炎和呼吸衰竭的组 合来定义PPC。肺癌术后造成呼吸衰竭的原因除了间质性肺炎急性加重、 肺炎、肺不张、肺栓塞、急性肺损伤、多发性肺癌等肺内因素外，肝功 能不全、決血性心脏病和中枢神经紊乱等肺外因素也可导致肺癌术后出 现呼吸衰竭。肺活量(VC%)、FEV1%、术前低氧血症等是术后出现呼吸 衰竭的患者因素；开胸手术、手术时间、右肺手术则是出现呼吸衰竭的 手术因素。 03 肺不张 肺不张是较为常见的肺癌切除术后肺部并发症之一。全麻患者中有90% 会出现肺不张，但麻醉导致的肺不张昔遍较为轻微。肺不张发生的因素 有：术前长期吸烟、合并COPD、手术时间过长；此外还包括气管插管 将口咽部定植菌带入下呼吸道，导致细菌移位；手术损伤导致气道痰液 生成堵塞支气管；术后镇痛不足，患者排痰欠佳出现痰液淤积造成阻塞 性肺不张。高浓度氧气的吸入则被认为是术后肺不张发生的另一重要原 因。 04 肺部井发症的预測 肺切除术后发生肺部并发症具有很大危害，临床对高危患者提前采取预 防应对措施、优化护理等就显得极其重要。如何来预测肺部并发症的发 生呢？除了发生各并发症的髙危因素外，预后营养指数(PNI)可用来预测 PPCs的发生。PNI是根据血清白蛋白水平和外周淋巴细胞计数得出的. 目前PIN应用于预测肺部并发症领域的研究还相对欠缺。2021年的一 篇文献以PNI = 50为临界值将患者分为正常组和低PNI组,又将低PNI 组以45为界分为轻度减低的PNI组(50PNIn45)与重度减低的PNI组 (PNI45),发现PPCs在轻度减低组和重度减低组中的发生率均明显高 于正常组，重度减低组发病率升高更为明显。 人们也建立了很多预测模型来对PPC进行预测，但大多数预测模型是回 顾性的数据硏究，而且仅针对某一单一的并发症进行预测。 05 防治措施 5-1术前措施 口腔护理 一项简单易行的方法就是口腔护理，术前牙菌斑的存在早已被证实是术 后肺炎发生的危险因素，逬行有效的口腔护理，能够减少口咽部细菌， 从而对PPCs的发生进行预防?IWATA等进行的一项多中心回顾性研究, 发现对患者采取去除牙结石，去除舌苔，抜除患有严重牙周炎的牙齿可 有效降低PPCs的发生率。SEMENKOVICH等的研究让患者使用洗必泰 从术前5 d至术后5 d刷牙，发现术后肺炎的发病率呈下降趋势，患者 对这一廉价有效的口腔护理方案依从性非常好。