急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊治（61页）.pptVIP

无创机械通气（NIV） 在治疗SEPSIS引起的ALI/ARDS估计病情能在48－72h内缓解的，可应用NIV 免疫功能低下的患者发生ALI/ARDS，早期可首先试用NIV 无创机械通气（NIV） 推荐意见： 预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气 推荐意见： 合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者，早期可首先试用NIV 无创机械通气（NIV） 推荐意见： 应用NIV应严密监测患者的生命体征及治疗反 应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的患 者不宜使用NIV 有创机械通气 （1）时机的选择：高浓度吸氧不能改善低氧血症时应进行有创MV 早期气管插管的作用 降低呼吸作功 缓解呼吸窘迫 更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害 有创机械通气 推荐意见： ARDS患者应积极进行机械通气治疗 肺保护性通气 5项多中心RCT研究： Amato 与ARDSnet：小Vt组病死率低，Pplat30cmH2O,对照组 30cmH2O 3项结果（－）：两组 Pplat均 30cmH2O 限制平台压比限制潮气量更重要 允许性高碳酸血症不是治疗目标 推荐意见： 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30－35cmH2O 肺复张 控制性肺膨胀、PEEP递增法和PCV法 能有效地促进塌陷肺泡地复张，改善氧合，降低肺内分流 是时间与压力依赖的 肺外源性ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性 需严密监测 推荐意见： 可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合 肺复张 控制性肺膨胀（SI）： 1、CPAP模式：PS降至 0 cmH2O，PEEP 30-45 cmH2O，维持30-40 s。 2、BIPAP： BIPAP 高压与低压均为30-45 cmH2O，维持30-40 s 3、吸气保持：调整吸气压为30-45 cmH2O，按住吸气保持键，持续30- 40 s 肺复张 PEEP递增法（IP）： 调节气道压上限为35 cmH2O，PEEP每30s递增5 cmH2O，吸气压随之上升5 cmH2O，维持吸气压与PEEP的压力差不变。为保证气道压不大于35 cmH2O，吸气压上升到35 cmH2O时，可只每30s递增PEEP5 cmH2O。直至PEEP为35 cmH2O，维持30s。随后吸气压与PEEP每30s递减5 cmH2O。 肺复张 压控法（PCV）： 上调PCV压力，上调PEEP。如呼吸机通气模式调为BIPAP，高压可为30- 40 cmH2O，低压16 cmH2O，维持时间90-120s 肺复张 肺复张手法的效应受多种因素影响 实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显的影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。 ARDS病因不同，对肺复张手法的反应也不同，一般认为，肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS ARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好 肺复张手法可能影响病人的循环状态，实施过程中应密切监测 (4) PEEP的选择 ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性开放而产生剪切力，导致或加重呼吸机相关肺损伤。 充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤 (4)PEEP的选择 推荐意见： 应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力＋2cmH2O来确定PEEP 联合PEEP的通气模式注意事项： 1、从3－5cmH2O开始，最大不超过20cmH2O（一般PEEP 16－17cmH2O ） 2、峰压（PIP）不应过高 3、 PaO2＞60mmHg， SaO2 ＞90％， FiO2 ＜50％，稳定12小时以上，降低PEEP。 自主呼吸 膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合 推荐意见： ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸 半卧位 平卧位与半卧位VAP 的发病率34％和8％(P=0.003) 推荐意见： 若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30－45度的半卧位 俯卧位通气 降低胸内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合。 对氧合指数低于88mmHg、简化的急性生理评分（SAPS）49分的